Приложение 8. Заявление на изменение выплатных реквизитов

Приложение 8
к Административному регламенту

ЗАЯВЛЕНИЕ
на изменение выплатных реквизитов

Я, __________________________________________________________________,

дата рождения ________________________________________________________

место жительства _____________________________________________________

место пребывания _____________________________________________________

(заполняется в случае наличия регистрации по месту пребывания)

документ, удостоверяющий личность ____________________________________

серия _____________ N ____________ когда и кем выдан ___________________

номер телефона ________________________

Прошу компенсации при превышении установленных предельных (максимальных) индексов изменения размера вносимой гражданами платы за коммунальные услуги в муниципальных образованиях Ивановской области перечислять ___________________________________

(указать наименование кредитной организации и номер счета или номер почтового отделения)

"___" _______________ 20___ года	____________________
	(подпись заявителя)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность	Подпись специалиста
Расписка о приеме документов получена	Подпись заявителя
Расписка о приеме документов направлена в электронном виде, посредством почтовой связи (нужное подчеркнуть) "___" ____________ 20___ г. исх. N __________	Подпись специалиста

----------------------------------------------------------------------------------------------

(линия отреза)

Штамп (реквизиты ТО СЗН)

Расписка о приеме документов

Заявление на изменение выплатных реквизитов на предоставление компенсации при превышении установленных предельных (максимальных) индексов изменения размера вносимой гражданами платы за коммунальные услуги в муниципальных образованиях Ивановской области гр. поступившие

__________________________________________________________

(от заявителя лично, посредством почтовой связи)

Принял специалист: __________________________________________________________ (ФИО, должность) телефон _______________________
Дата приема заявления и документов	Порядковый номер записи в Журнале регистрации заявлений граждан	Подпись специалиста