Приложение 1. Заявление на предоставление гражданам компенсации при превышении установленных предельных (максимальных) индексов изменения размера вносимой гражданами платы за коммунальные услуги в муниципальных образованиях Ивановской области

Приложение 1
к Административному регламенту

Территориальный орган

социальной защиты населения

___________________________

___________________________

___________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
на предоставление гражданам компенсации при превышении установленных предельных (максимальных) индексов изменения размера вносимой гражданами платы за коммунальные услуги в муниципальных образованиях Ивановской области

Я, _________________________________________________________________

Дата рождения ______________________________________________________

место жительства ___________________________________________________

место пребывания ___________________________________________________

(заполняется в случае наличия регистрации по месту пребывания)

гражданство ________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность ____________ серия _______ N _______

когда и кем выдан ___________________________________________________

номер телефона _____________________________________________________

СНИЛС _____________________________________________________________

Заполняется в случае недееспособности лица, имеющего право на получение государственной услуги
как законный представитель гражданина
Дата рождения
место жительства
место пребывания
	(заполняется в случае наличия регистрации по месту пребывания)
гражданство
документ, удостоверяющий личность,	___________, серия __________, N __________, когда и кем выдан ___________________________________________________
номер телефона	________________________________________, от имени
	подопечного:

1. Прошу предоставить компенсацию при превышении установленных предельных (максимальных) индексов изменения размера вносимой платы за коммунальные услуги в жилом помещении по адресу: _______________________________________________________

_____________________________________________________________________

(указывается адрес места жительства (пребывания))

Информация о лицах, являющихся собственниками или пользователями указанного жилого помещения:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Место регистрации	Правовые основания владения и (или) пользования жилым помещением
1
2
3
4
5

2. Представляю документы согласно приложению к заявлению на предоставление государственной услуги.

3. Прошу денежные средства перечислять:

_____________________________________________________________________

(указываются наименование кредитной организации и номер счета или номер почтового отделения)

4. Уведомление о принятом решении прошу _______________________________

(направить по электронной почте, почтовым отправлением, выдать на руки)

5. Уведомлен(а), что за сообщение умышленно ложных сведений или предъявление заведомо фальшивых документов, послуживших основанием для принятия решения о предоставлении мне государственной услуги, я несу ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Со статьей 159.2 "Мошенничество при получении выплат" Уголовного кодекса Российской Федерации ознакомлен(а).

6. Даю согласие на обработку моих персональных данных, персональных данных моих несовершеннолетних детей, персональных данных подопечного (нужное подчеркнуть), в том числе сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение, обезличивание, блокирование, уничтожение и любые другие действия (операции) с персональными данными с целью предоставления мне компенсации.

Персональные данные, в отношении которых дается настоящее согласие, включают данные, указанные в заявлении и представленных документах.

Согласие действует с момента подачи настоящего заявления до моего письменного отзыва данного согласия.

"___" ____________ 20___ года
	(подпись заявителя)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность

Подпись специалиста