Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение 2 изменено с 22 февраля 2022 г. - Приказ Управления социальной политики Липецкой области от 17 февраля 2022 г. N 26-Н
Приложение 2
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги по назначению и выплате
государственной социальной помощи
на основании социального контракта
Акт
материально-бытового обследования условий проживания семьи (гражданина)
17 февраля 2022 г.
"__" ______________ 20__ года
Состав комиссии:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество заявителя __________________________________________
дата рождения ___________________, льготная категория _____________________
паспортные данные _________________________________________________________
фактический адрес проживания ______________________________________________
адрес регистрации _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
члены семьи, зарегистрированные совместно с заявителем (ФИО, дата рождения, отнесение к льготной категории граждан, степень родства, доход, источник дохода):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Состав семьи, ведущей совместное хозяйство по адресу фактического проживания заявителя (ФИО, дата рождения, отнесение к льготной категории граждан, степень родства, доход, источник дохода):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Жилищно-бытовые условия ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Характеристика обследуемого жилья (количество комнат, степень благоустроенности, визуальная оценка санитарного состояния, другие характеристики для предоставления государственной социальной помощи на основании социального контракта):
___________________________________________________________________________
Наличие предметов мебели и бытовой техники, их состояние
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Заключение членов комиссии ________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Подписи членов комиссии:
_______________________/_________________
_______________________/_________________
_______________________/_________________
С актом ознакомлен(на) и согласен (не согласен) ___________________________
(Подпись заявителя) (ФИО заявителя)
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.