Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение 4 изменено с 22 февраля 2022 г. - Приказ Управления социальной политики Липецкой области от 17 февраля 2022 г. N 26-Н
Приложение 4
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги по назначению и выплате
государственной социальной помощи
на основании социального контракта
В учреждение социальной защиты населения
________________________________________
(наименование учреждения социальной
защиты населения)
_______________________________________,
от ____________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающего(ей) по адресу: ____________
________________________________________
Паспорт серия _____________ N __________
Выдан __________________________________
(наименование органа, выдавшего
паспорт, дата выдачи)
________________________________________
Контактный телефон: ____________________
Заявление
о продлении социального контракта
17 февраля 2022 г.
Прошу продлить на срок _________ действия социального контракта в связи с ________________________________________________________________________.
О принятом решении прошу проинформировать меня следующим способом:
в письменной форме по адресу: _____________________________________________
в электронной форме по адресу электронной почты: __________________________
Не возражаю против направления мне письменных уведомлений с применением неголосовых коммуникаций (путем рассылки по сети подвижной радиотелефонной связи коротких текстовых СМС-сообщений и др.), посредством информационно-телекоммуникационной сети Интернет на предоставленные мною номер телефона и (или) адрес электронной почты.
В случае изменения сведений о составе семьи, доходах и принадлежащем мне (моей семье) имуществе на праве собственности обязуюсь сообщить в течение 14 календарных дней со дня наступления указанных изменений.
В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" я и несовершеннолетние члены моей семьи даем добровольное согласие Управлению и подведомственным Управлению учреждениям на обработку, то есть совершение действий, предусмотренных п. 3 ст. 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", персональных данных, указанных в представленных мною документах и необходимых для предоставления мне (моей семье) меры социальной поддержки - государственной социальной помощи на основании социального контракта.
Все совершеннолетние члены семьи трудоспособного возраста согласны на продление социального контракта. Согласие на обработку персональных данных совершеннолетних лиц, указанных в качестве членов семьи (при их наличии), прилагаю.
Настоящее согласие действует с даты подписания заявления и в течение всего срока действия социального контракта.
В соответствии с ч. 2 ст. 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" настоящее согласие на обработку персональных данных может быть отозвано в письменной форме.
"__" ______________ ____ г. ___________________ __________________________
(дата) (подпись заявителя) (ФИО)
Документы приняты ____________________________________
(подпись лица, принявшего документы)
Дата _______________________
___________________________________________________________________________
линия отрыва
Расписка-уведомление
Заявление и другие документы заявителя _____________________ приняты ______
(ФИО заявителя) (Дата)
в количестве ____ шт. специалистом _______________________________________.
(ФИО специалиста)
Дата _________ Подпись специалиста _______________
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.