Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение 1 изменено с 22 февраля 2022 г. - Приказ Управления социальной политики Липецкой области от 17 февраля 2022 г. N 26-Н
Приложение 1
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги по назначению и выплате
государственной социальной помощи
на основании социального контракта
В учреждение социальной защиты населения
________________________________________
(наименование учреждения социальной
защиты населения)
_______________________________________,
от ____________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающего(ей) по адресу: ____________
________________________________________
Паспорт серия _____________ N __________
Выдан __________________________________
(наименование органа, выдавшего
паспорт, дата выдачи)
________________________________________
Контактный телефон:
_________________________________________
_________________________________________
Заявление
о предоставлении государственной социальной помощи на основании социального контракта
17 февраля 2022 г.
Я, ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, число, месяц и год рождения заявителя)
прошу предоставить мне (моей семье) государственную социальную помощь на основании социального контракта.
Сообщаю сведения о составе семьи:
Таблица
N п/п |
Фамилия, имя, отчество члена семьи (указываются все члены семьи) |
Число, месяц, год рождения |
Родственные отношения |
Паспортные данные, СНИЛС |
Адрес регистрации по месту жительства (вид регистрации), дата регистрации |
1. |
|
|
заявитель |
|
|
2. |
|
|
|
|
|
Данную выплату прошу перечислить на счет кредитной организации.
Реквизиты моего счета _____________________________________________________
в отделении N _________________ филиала N _________________________________
банка _____________________________________________________________________
(наименование банковской организации)
О принятом решении прошу проинформировать меня следующим способом:
в письменной форме по адресу: _____________________________________________
в электронной форме по адресу электронной почты: __________________________
Не возражаю против направления мне письменных уведомлений с применением неголосовых коммуникаций (путем рассылки по сети подвижной радиотелефонной связи коротких текстовых СМС-сообщений и др.), посредством информационно-телекоммуникационной сети Интернет на предоставленные мною номер телефона и (или) адрес электронной почты.
В случае изменения сведений о составе семьи и доходах обязуюсь сообщить в течение 14 календарных дней со дня наступления указанных изменений.
В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" я и несовершеннолетние члены моей семьи даем добровольное согласие Управлению и подведомственным Управлению учреждениям на обработку, то есть совершение действий, предусмотренных п. 3 ст. 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", персональных данных, указанных в представленных мною документах и необходимых для предоставления мне (моей семье) меры социальной поддержки - государственной социальной помощи на основании социального контракта.
Все совершеннолетние члены семьи трудоспособного возраста согласны на заключение социального контракта. Согласие на обработку персональных данных совершеннолетних лиц, указанных в качестве членов семьи (при их наличии), прилагаю.
Настоящее согласие действует с даты подписания заявления и в течение всего срока действия социального контракта.
В соответствии с ч. 2 ст. 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" настоящее согласие на обработку персональных данных может быть отозвано в письменной форме.
Даю согласие на проведение мониторинга после окончания срока действия социального контракта в течение 12 месяцев.
"__" ______________ ____ г. _____________________
(дата) (подпись заявителя)
__________ (дата) ___________ (подпись) ____________________ (И.О. Фамилия)
Документы приняты
____________________________________
(подпись лица, принявшего документы)
Дата ____________________
___________________________________________________________________________
линия отрыва
Расписка-уведомление
Заявление и другие документы заявителя ______________ в количестве ____ шт.
приняты за N __________ (регистрационный номер по журналу).
Принял:
Дата __________ Подпись специалиста __________
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.