Приложение N 1. Заявление о постановке на учет для предоставления путевки ребенку

Приложение N 1
к Административному регламенту
"Предоставление путевок
в организации отдыха детей и их
оздоровления в учебное время
(за исключением детей-сирот и
детей, оставшихся без попечения
родителей, детей, находящихся
в трудной жизненной ситуации)"

                                                                    ФОРМА

                                 В Управление образованием

                                 Новолялинского городского округа

                                 ________________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество родителя

                                    (законного представителя) ребенка)

                                 проживающей (его) по адресу:

                                 Свердловская область, г. _______________

                                 ул. ____________________________________

                                 д.___________ кв._______________________

                                 зарегистрированного г. _________________

                                 ул.____________________ д._____ кв. ____

                                 имеющего документ, удостоверяющий

                                 личность:

                                 ________________________________________

                                   (вид документа, серия, номер, кем и

                                 ________________________________________

                                          когда выдан документ)

                                 ________________________________________

                                 контактная информация:

                                 телефон ________________________________

                                 e-mail (печатными буквами)

                                 ________________________________________

                                 место работы ___________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу поставить на учет для предоставления путевки моему ребенку

_________________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество ребёнка; полная дата рождения)

     в:

    /--\

    |  | загородный стационарный оздоровительный лагерь;

    \--/

    /--\

    |  | санаторий;

    \--/

    /--\

    |  | санаторно-оздоровительный лагерь.

    \--/

Я,_______________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии))

     даю  согласие  на использование и обработку моих персональных данных

с  целью  оказания  мер  социальной  поддержки  по  отдыху и оздоровлению

ребенка в следующем объеме:

     1) фамилия, имя, отчество (при наличии);

     2) дата рождения;

     3) адрес места жительства;

     4)  серия,  номер  и  дата  выдачи  паспорта, наименование выдавшего

паспорт органа (иного документа, удостоверяющего личность)

     Срок  действия  моего  согласия считать с момента подписания данного

заявления: один год.

     Отзыв  настоящего  согласия  в  случаях, предусмотренных Федеральным

законом  Российской  Федерации  от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О персональных

данных",  осуществляется на основании моего заявления, поданного в органы

социальной защиты населения.

Дата _____________ 20____г           __________________/___________

                                           подпись

К заявлению прилагаются следующие документы:

N п/п	Наименование документа	N, дата выдачи

Дата _____________ 20____г              Подпись _________/___________