Приложение 9

Приложение 9
к изменениям...

Приложение 9
к Административному
регламенту...

                                  В Комитет экономического развития

                                  и инвестиционной деятельности

                                  Ленинградской области

                                  191124, Санкт-Петербург,

                                  ул. Лафонская, д. 6А

                    Заявление N ____________ 

 о переоформлении лицензии от индивидуального предпринимателя

        Вид деятельности: заготовка, хранение, переработка

        и реализация лома черных металлов, цветных металлов

     Вид работ:

/--\

|  | заготовка, хранение, переработка и реализация лома черных металлов

|--|

|  | заготовка, хранение, переработка и реализация лома цветных металлов

|--|

|  | заготовка, хранение, и реализация лома цветных металлов

\--/

     Фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя:

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

     Адрес места жительства: ___________________________________________

________________________________________________________________________

     Данные   документа,   удостоверяющего    личность    индивидуального

предпринимателя:

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

           /---------------------------------------------------\

     ОГРН  |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |

           \---------------------------------------------------/

             /-------------------\ /-------------------\

     ИНН/КПП | | | | | | | | | | |/| | | | | | | | | | |

             \-------------------/ \-------------------/

     Телефон юридического лица: ___________________ адрес эл. почты:

__________________________

     Основание переоформления лицензии (выбрать нужное):

     1) изменение места жительства, имени,  фамилии  и  (в  случае,  если

имеется) отчества индивидуального предпринимателя, реквизитов  документа,

удостоверяющего   его   личность:    Новые    сведения    о    лицензиате

(правопреемнике)________________________________________________________

________________________________________________________________________

     Данные  документа,  подтверждающего  факт  внесения  соответствующих

изменений в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2) намерение лицензиата осуществлять лицензируемый вид  деятельности

по адресу места его осуществления, не предусмотренному лицензией

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (адрес места осуществления  деятельности,  реквизиты   уведомления о

постановке  на  учет  в   налоговом   органе   по   месту   осуществления

                 лицензируемого вида деятельности, КПП)

     Сведения,  подтверждающие   соответствие   лицензиата   лицензионным

требованиям по указанному адресу: _______________________________________

_________________________________________________________________________

     наличие на праве собственности или ином законном основании земельных

участков, зданий, строений, сооружений, помещений _______________________

_________________________________________________________________________

         (наименование и реквизиты подтверждающих документов)

     наличие технических средств, оборудования и технической документации

_________________________________________________________________________

     (наименование,   зав.   N,   основание   пользования     и реквизиты

подтверждающих документов, сведения о проведении поверок и испытаний)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     наличие условий для выполнения требований Правил обращения с ломом и

отходами черных металлов (цветных металлов) и их отчуждения:

     - документы, подтверждающие квалификацию работников,  заключивших  с

лицензиатом  трудовые  договоры  в  соответствии  с  требованиями  Правил

обращения с ломом черных (цветных) металлов _____________________________

_________________________________________________________________________

     -  документы,  подтверждающие  назначение   ответственных   лиц   за

проведение радиационного контроля  лома  и  отходов  и  контроля   лома и

отходов  на  взрывобезопасность  в  соответствии  с  требованиями  Правил

обращения с ломом черных (цветных) металлов _____________________________

_________________________________________________________________________

     3) прекращения деятельности по одному адресу или нескольким  адресам

мест ее осуществления, дата с которой деятельность фактически прекращена

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

     4) изменение перечня выполняемых работ  (добавление,   прекращение -

указать нужное) ________________________________________________________

                                      (вид работ)

     Сведения,  подтверждающие   соответствие   лицензиата   лицензионным

требованиям при выполнении нового вида работ:

     по  заготовке,  хранению,  переработке  и  реализации  лома   черных

металлов:

     - наличие  пресса  для  пакетирования  лома  черных   металлов, либо

пресс-ножниц, либо установки  для  дробления  и  сортировки  легковесного

лома, либо оборудования для  сортировки  или  измельчения  стружки,  либо

копера для разбивки металлолома _________________________________________

_________________________________________________________________________

   (зав.N, основание пользования и реквизиты подтверждающих документов)

     по заготовке, хранению, переработке и реализации лома цветных

металлов:

     - оборудования для определения химического состава  лома  и  отходов

цветных металлов (при обращении с  ломом  цветных  металлов)   пресса для

пакетирования лома и отходов цветных металлов,  либо  пресс-ножниц,  либо

установки для дробления лома  и  (или)  отходов  цветных   металлов, либо

установки для разделки кабеля (при переработки лома цветных металлов)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (зав.N, основание пользования и реквизиты подтверждающих документов)

Индивидуальный предприниматель  _________________________________________

                                             (подпись, Ф.И.О.)

М.П.

     Представитель или доверенное лицо заявителя:

_________________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

     Доверенность (реквизиты): __________________________________________

     Дата подачи заявления: "__" __________ 20__года ____________________

                                                      (подпись заявителя)

     Документы приняты: _________________________________________________

                           (подпись специалиста, принявшего документы)

     Дата регистрации заявления: "__" __________ 20__года

     Результат рассмотрения заявления прошу направить в виде:

Уведомление		на электронную почту (электронный документ)
		в личный кабинет ПГУ ЛО (электронный документ)
		заказным почтовым отправлением (на бумажном носителе)
Уведомление с приложением выписки из реестра		на электронную почту (электронный документ)
		в личный кабинет ПГУ ЛО (электронный документ)
		заказным почтовым отправлением (на бумажном носителе) Платно (3000 рублей)