Приложение 12

Приложение 12
к изменениям...

Приложение 12
к Административному
регламенту...

                                  В Комитет экономического развития

                                  и инвестиционной деятельности

                                  Ленинградской области

                                  191124, Санкт-Петербург,

                                  ул. Лафонская, д. 6А

                    Заявление N ____________ 

       о прекращении лицензии ___________ от индивидуального 

                            предпринимателя

        Вид деятельности: заготовка, хранение, переработка

        и реализация лома черных металлов, цветных металлов

     Вид работ:

/--\

|  | заготовка, хранение, переработка и реализация лома черных металлов

|--|

|  | заготовка, хранение, переработка и реализация лома цветных металлов

|--|

|  | заготовка, хранение, и реализация лома цветных металлов

\--/

     Фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя:

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

     Адрес места жительства: ___________________________________________

________________________________________________________________________

     Данные   документа,   удостоверяющего    личность    индивидуального

предпринимателя: _______________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

           /-----------------------------------------------------------\

     ОГРН  |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |

           \-----------------------------------------------------------/

             /-----------------------\

     ИНН     | | | | | | | | | | | | |

             \-----------------------/

     Телефон индивидуального предпринимателя: _________________________

адрес эл. почты: ___________________________

     Индивидуальный предприниматель

     М.П.

     Представитель или доверенное лицо заявителя:

________________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество)

     Доверенность (реквизиты): _________________________________________

     Дата подачи заявления: "___" __________ 20__года  _________________

                                                     (подпись заявителя)

     Документы приняты: ________________________________________________

                          (подпись специалиста, принявшего документы)

     Дата регистрации заявления: "__" __________ 20__года

     Результат рассмотрения заявления прошу направить в виде:

Уведомление		на электронную почту (электронный документ)
		в личный кабинет ПГУ ЛО (электронный документ)
		заказным почтовым отправлением (на бумажном носителе)
Уведомление с приложением выписки из реестра		на электронную почту (электронный документ)
		в личный кабинет ПГУ ЛO (электронный документ)
		заказным почтовым отправлением (на бумажном носителе) Платно (3000 рублей)