Приложение 11

Приложение 11
к изменениям...

Приложение 11
к Административному
регламенту...

                                  В Комитет экономического развития

                                  и инвестиционной деятельности

                                  Ленинградской области

                                  191124, Санкт-Петербург,

                                  ул. Лафонская, д. 6А

                    Заявление N ____________ 

         о прекращении лицензии от юридического лица

        Вид деятельности: заготовка, хранение, переработка

        и реализация лома черных металлов, цветных металлов

     Вид работ:

/--\

|  | заготовка, хранение, переработка и реализация лома черных металлов

|--|

|  | заготовка, хранение, переработка и реализация лома цветных металлов

|--|

|  | заготовка, хранение, и реализация лома цветных металлов

\--/

________________________________________________________________________

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование юридического

                 лица и организационно-правовая форма

________________________________________________________________________

     Руководитель юридического лица: ___________________________________

________________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

     Адрес места нахождения: ___________________________________________

________________________________________________________________________

           /---------------------------------------------------\

     ОГРН  |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |

           \---------------------------------------------------/

             /-------------------\ /-------------------\

     ИНН/КПП | | | | | | | | | | |/| | | | | | | | | | |

             \-------------------/ \-------------------/

     Телефон юридического лица: ________________________ адрес эл. почты:

___________________________

     Руководитель юридического лица: ____________________________________

                                             (подпись, Ф.И.О.)

М.П.

     Представитель или доверенное лицо заявителя:

_________________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

     Доверенность (реквизиты): __________________________________________

     Дата подачи заявления:"___" ________ 20__года ______________________

                                                     (подпись заявителя)

     Документы приняты: _________________________________________________

                           (подпись специалиста, принявшего документы)

     Дата регистрации заявления: "___" ________ 20__года

     Результат рассмотрения заявления прошу направить в виде:

Уведомление		на электронную почту (электронный документ)
		в личный кабинет ПГУ ЛО (электронный документ)
		заказным почтовым отправлением (на бумажном носителе)
Уведомление с приложением выписки из реестра		на электронную почту (электронный документ)
		в личный кабинет ПГУ ЛО (электронный документ)
		заказным почтовым отправлением (на бумажном носителе) Платно (3000 рублей)