Приложение 10

Приложение 10
к изменениям...

Приложение 10
к Административному
регламенту...

                                  В Комитет экономического развития

                                  и инвестиционной деятельности

                                  Ленинградской области

                                  191124, Санкт-Петербург,

                                  ул. Лафонская, д. 6А

                    Заявление N ____________ 

        о переоформлении лицензии от юридического лица

        Вид деятельности: заготовка, хранение, переработка

        и реализация лома черных металлов, цветных металлов

     Вид работ:

/--\

|  | заготовка, хранение, переработка и реализация лома черных металлов

|--|

|  | заготовка, хранение, переработка и реализация лома цветных металлов

|--|

|  | заготовка, хранение, и реализация лома цветных металлов

\--/

________________________________________________________________________

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование юридического

                 лица и организационно-правовая форма

________________________________________________________________________

     Руководитель юридического лица: ___________________________________

________________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

     Адрес места нахождения: ___________________________________________

________________________________________________________________________

           /---------------------------------------------------\

     ОГРН  |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |

           \---------------------------------------------------/

             /-------------------\ /-------------------\

     ИНН/КПП | | | | | | | | | | |/| | | | | | | | | | |

             \-------------------/ \-------------------/

     Телефон юридического лица: ________________________ адрес эл. почты:

___________________________

     Основание переоформления лицензии (выбрать нужное):

     1) реорганизация юридического  лица  в  форме  преобразования  Новые

сведения о лицензиате (правопреемнике) __________________________________

_________________________________________________________________________

     Данные  документа,  подтверждающего  факт  внесения  соответствующих

изменений в единый государственный реестр юридических лиц _______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2) реорганизация юридических лиц в форме слияния

     Данные документов, подтверждающих  наличие  действующих   лицензий у

каждого участвующего в слиянии  юридического  лица  на  дату  регистрации

правопреемника реорганизованных юридических лиц _________________________

_________________________________________________________________________

     (рег.N, дата выдачи, срок действия, орган, выдавший лицензию)

     3) изменение наименования юридического лица

     Новые сведения о лицензиате ________________________________________

     Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений  в  единый

государственный реестр юридических лиц __________________________________

     4) изменение места нахождения юридического лица

_________________________________________________________________________

                    (адрес нового места нахождения)

     Данные  документа,  подтверждающего факт внесения изменений в единый

государственный реестр юридических лиц __________________________________

_________________________________________________________________________

     5) намерение лицензиата осуществлять лицензируемый вид  деятельности

по адресу места его осуществления, не предусмотренному лицензией ________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (адрес места осуществления  деятельности,  реквизиты   уведомления о

    постановке на учет в налоговом органе по месту осуществления

               лицензируемого вида деятельности, КПП)

     Сведения,  подтверждающие   соответствие   лицензиата   лицензионным

требованиям по указанному адресу:

     -  наличие  на  праве  собственности  или  ином  законном  основании

земельных участков, зданий, строений, сооружений, помещений _____________

_________________________________________________________________________

         (наименование и реквизиты подтверждающих документов)

     -  наличие   технических   средств,   оборудования   и   технической

документации ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (наименование,   зав.N,   основание    пользования       и реквизиты

  подтверждающих документов, сведения о проведении поверок и испытаний)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     - наличие условий для выполнения требований Правил обращения с ломом

и отходами черных металлов (цветных металлов) и их отчуждения:

     - документы, подтверждающие квалификацию работников,  заключивших  с

лицензиатом  трудовые  договоры  в  соответствии  с  требованиями  Правил

обращения с ломом черных (цветных) металлов _____________________________

_________________________________________________________________________

     -  документы,  подтверждающие  назначение   ответственных   лиц   за

проведение радиационного контроля  лома  и  отходов  и  контроля   лома и

отходов  на  взрывобезопасность  в  соответствии  с  требованиями  Правил

обращения с ломом черных (цветных) металлов _____________________________

_________________________________________________________________________

     6) прекращения деятельности по одному адресу или нескольким  адресам

мест ее осуществления, дата с которой деятельность фактически прекращена

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     7) изменение  перечня  выполняемых  работ  (добавление,  прекращение

- указать нужное) _______________________________________________________

                                        (вид работ)

     Сведения,  подтверждающие   соответствие   лицензиата   лицензионным

требованиям при выполнении нового вида работ:

     по  заготовке,  хранению,  переработке  и  реализации  лома   черных

металлов:

     - наличие  пресса  для  пакетирования  лома  черных   металлов, либо

пресс-ножниц, либо установки  для  дробления  и  сортировки  легковесного

лома, либо оборудования для  сортировки  или  измельчения  стружки,  либо

копера для разбивки металлолома _________________________________________

_________________________________________________________________________

  (зав.N, основание пользования и реквизиты подтверждающих документов)

     по  заготовке,  хранению,  переработке  и  реализации  лома  цветных

металлов:

     - оборудования для определения химического состава  лома  и  отходов

цветных металлов (при обращении с  ломом  цветных  металлов)   пресса для

пакетирования лома и отходов цветных металлов,  либо  пресс-ножниц,  либо

установки для дробления лома  и  (или)  отходов  цветных   металлов, либо

установки для разделки кабеля (при переработки лома цветных металлов)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

  (зав.N, основание пользования и реквизиты подтверждающих документов)

Руководитель юридического лица  ________________________________________

                                            (подпись, Ф.И.О.)

М.П.

     Представитель или доверенное лицо заявителя:

________________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

     Доверенность (реквизиты): _________________________________________

     Дата подачи заявления: "__" __________ 20__года  __________________

                                                      (подпись заявителя)

     Документы приняты: ________________________________________________

                           (подпись специалиста, принявшего документы)

     Дата регистрации заявления: "___" __________ 20__года

     Результат рассмотрения заявления прошу направить в виде:

Уведомление		на электронную почту (электронный документ)
		в личный кабинет ПГУ ЛО (электронный документ)
		заказным почтовым отправлением (на бумажном носителе)
Уведомление с приложением выписки из реестра		на электронную почту (электронный документ)
		в личный кабинет ПГУ ЛO (электронный документ)
		заказным почтовым отправлением (на бумажном носителе) Платно (3000 рублей)