Часть 2. Алгоритм скрининга риска падений, переломов и маршрутизации пациентов

Часть 2. Алгоритм скрининга риска падений, переломов и маршрутизации пациентов

Скрининг риска падений, переломов и старческой астении у лиц 65 лет и старше осуществляется при проведении профилактических осмотров и диспансеризации путем анализа ответов пациентов на вопросы анкеты диспансеризации для граждан 65 лет и старше и дополнительной анкеты диспансеризации граждан 65 лет и старше (Приложения 1, 2).

Передача информации и маршрутизация пациентов с высоким риском падений и переломов осуществляются в вертикально-интегрированной медицинской информационной системе (ВИ МИС) по направлению "Профилактическая медицинская помощь (диспансеризация, диспансерное наблюдение, профилактические осмотры)".

Риск падений

1. Положительный ответ на вопрос анкеты для граждан 65 лет и старше, заполняемой при диспансеризации "Были ли у Вас случаи падений за последний год?" свидетельствует о наличии риска падения. Пациент направляется в рамках 2 этапа диспансеризации на осмотр (консультацию) врача-невролога, при проведении углубленного профилактического консультирования учитывается наличие данного фактора риска. При сочетании риска падений с синдромом старческой астении пациент направляется к врачу-гериатру.

2. Для углубленного скрининга риска падений используются следующие вопросы дополнительной анкеты диспансеризации для граждан 65 лет и старше:

1) Были ли у Вас случаи падений за последний год? (ответ "Да" = 2 балла)

2) Используете ли вы (или Вам советовали использовать) трость или ходунки для безопасного передвижения? (ответ "Да" = 2 балла)

3) Чувствуете ли Вы неустойчивость, когда идете? (ответ "Да" = 1 балл)

4) Вы опираетесь на мебель при передвижении по дому? (ответ "Да" = 1 балл)

5) Боитесь ли Вы упасть? (ответ "Да" = 1 балл)

6) Вам необходимо опираться на руки, чтобы встать со стула? (ответ "Да" = 1 балл)

7) Вам трудно подняться на бордюр? (ответ "Да" = 1 балл)

8) У Вас часто возникает потребность срочно посетить туалет для мочеиспускания? (ответ "Да" = 1 балл)

9) Ваши ноги утратили чувствительность? (ответ "Да" = 1 балл)

10) Вы принимаете лекарства, которые вызывают головокружение или заставляют Вас чувствовать себя более усталым(ой), чем обычно? (ответ "Да" = 1 балл)

3. Сумма баллов 4 и более указывает на высокий риск падений.

4. Пациент с высоким риском падений направляется на консультацию к врачу-гериатру или врачу-неврологу для проведения многофакторной оценки риска падений и разработки индивидуального плана профилактики падений согласно действующим клиническим рекомендациям "Падения у пациентов пожилого и старческого возраста".

5. При сочетании высокого риска падений с синдромом старческой астении, диспансерное наблюдение пациента осуществляет врач-гериатр.

6. Пациенту с низким риском падений проводится профилактическое консультирование по профилактике падений - по физической активности, питанию, организации безопасного быта. При выявлении снижения зрения, слуха, недержания мочи по данным анкетирования пациент направляется к соответствующим специалистам для коррекции указанных факторов риска падений.

7. Пациент с низким риском падений наблюдается врачом общей практики/врачом терапевтом участковым, который оценивает риск падений при каждом визите пациента путем получения ответа на вопросы:

- Были ли у Вас в течение последнего года травмы, связанные с падением, или падения без травм?

- Чувствуете ли Вы неустойчивость, когда встаете или идете?

- Боитесь ли Вы упасть?

При появлении положительного ответа хотя бы на 1 из 3 вопросов, врач общей практики/врач терапевт участковый проводит диагностическое обследование согласно клиническим рекомендациям "Падения у пациентов пожилого и старческого возраста".

Риск остеопоротических переломов

1. Положительный ответ на вопрос анкеты для граждан 65 лет и старше, заполняемой при диспансеризации "Были ли у Вас переломы позвонков, шейки бедра, шейки плечевой кости или два и более перелома (в том числе, разных костей и в разное время)" свидетельствует о наличии остеопороза и высокого риска остеопоротического перелома. Пациент направляется к врачу-гериатру, или врачу-эндокринологу, или врачу-ревматологу для дальнейшего обследования и назначения антиостеопоротической терапии.

2. У всех пациентов 65 лет и старше оценивается 10-летний риск переломов по алгоритму FRAX (приложение 3) с целью стратификации по риску переломов и определения показаний для назначения антиостеопоротической терапии (для российской популяции: https://www.sheffield.ac.uk/FRAX/tool.aspx?lang=rs). Для алгоритма FRAX используется следующая информация, полученная при физическом исследовании и дополнительном анкетировании для граждан 65 лет и старше:

- Возраст

- Пол

- Вес

- Рост

- Анамнез предшествующего перелома

- Анамнез перелома бедра у родителей

- Курение в настоящее время

- Прием глюкокортикостероидов

- Анамнез ревматоидного артрита

- Анамнез вторичного остеопороза

- Употребление алкоголя 3 и более единиц в день.

3. При профилактическом консультировании пациентов с низким риском перелома необходимо учесть риск падений и другие факторы риска остеопоротических переломов.

4. Если риск остеопоротического перелома высокий (положительный ответ на вопрос или результат оценки по алгоритму FRAX) или средний (по FRAX), пациент направляется к врачу-гериатру или врачу-эндокринологу, или врачу-ревматологу для дальнейшего обследования, включая рентгеновскую денситометрию, и назначения антиостеопоротической терапии. Пациенту со средним риском перелома по FRAX должна быть выполнена денситометрия и перерасчет риска с учетом минеральной плотности кости.

5. Если у пациента с высоким риском переломов нет других показаний для наблюдения врачом-специалистом (например, старческой астении, являющейся показанием для диспансерного наблюдения врачом-гериатром), дальнейшее наблюдение пациента проводит врач общей практики/врач терапевт участковый, который проводит и мониторирует эффективность и безопасность антиостеопоротической терапии.

Рис. 1. Алгоритм скрининга риска падений, переломов и маршрутизации пациентов