Часть 3. Комплекс мер по профилактике падений и переломов у лиц пожилого и старческого возраста

Часть 3. Комплекс мер по профилактике падений и переломов у лиц пожилого и старческого возраста

Введение

Падение - происшествие, при котором человек внезапно оказывается на земле или на другой низкой поверхности, за исключением случаев, являющихся следствием нанесенного удара, потери сознания, внезапного паралича или эпилептического припадка.

Падения в пожилом возрасте - многофакторный синдром, в основе патогенеза которого лежит сложное взаимодействие внутренних (физические, сенсорные и когнитивные изменения, связанные со старением, другие медицинские проблемы) и внешних причин, включающих в том числе окружающую среду, не адаптированную для стареющего населения. Падения не должны игнорироваться и восприниматься как "норма" в пожилом возрасте.

По оценкам Всемирной организации здравоохранения треть всех людей старше 65 лет падают ежегодно, более половины из них - повторно. Распространенность синдрома падений увеличивается с возрастом от 30% у пациентов 65 лет до 50% среди 80 лет и старше. Примерно 10-15% падений приводят к серьёзным повреждениям, таким как травмы головы или перелом бедра, 20-30% получают повреждения, приводящие к снижению мобильности и функционального статуса. Последствия падений являются пятой по распространённости причиной смерти пожилых людей.

Переломы проксимального отдела бедра являются тяжелым, угрожающим жизни повреждением, имеющим огромные социальные и экономические последствия. Летальность доходит до 40% после перелома проксимального отдела бедренной кости, среди выживших через год 64% пациентов не выходят из дома, при этом половина из них прикована к постели. Правильно организованная медицинская помощь позволяет значительно снизить летальность пациентов, получивших данный перелом, что, в свою очередь, в короткие сроки приводит к увеличению средней продолжительности жизни населения. Расчеты экспертов показывают, что внедрение международных принципов лечения пациентов с переломами проксимального отдела бедра (хирургическое лечение в течение 48 часов с последующим ведением и реабилитацией мультидисциплинарной командой) сохранит 30 000 жизней ежегодно, приведет к снижению коэффициента смертности населения старше трудоспособного возраста на 2,0% и увеличению ожидаемой продолжительности жизни при рождении на 0,16 года.

Необходима актуализация образовательных программ для медицинских работников разных уровней и специальностей, вовлеченных в оказание медицинской помощи пациентам старших возрастных групп, с введением модулей по оценке риска падений и профилактике падений и переломов.

Необходимо повышение информированности социальных работников, лиц, осуществляющих уход, сотрудников системы долговременного ухода по проблеме падений, их целенаправленная подготовка по оценке и коррекции риска падений при контакте с получателями социальных услуг старшего возраста непосредственно в условиях проживания.

Медицинская и социальная помощь при реализации Комплекса мер оказывается в соответствии с рядом нормативно-правовых документов (Приложение 2).

Медицинская помощь пациентам пожилого и старческого возраста при реализации данной части комплекса мер основана на актуальных клинических рекомендациях, разработанных общественными профессиональными сообществами:

- "Старческая астения";

- "Падения у лиц пожилого и старческого возраста";

- "Остеопороз";

- "Патологические переломы, осложняющие остеопороз";

- "Переломы проксимального отдела бедренной кости".

Информационно-коммуникативные мероприятия, создание условий для профилактики падений и переломов в пожилом возрасте

Меры	Задачи	Кто осуществляет
Информационно-просветительские и образовательные мероприятия	Просвещение населения по проблеме падений у людей старших возрастных групп; Формирование отношения к падениям не как к "обычному" происшествию, связанному со старением, а как к фактору, представляющего угрозу жизни пожилого человека, снижающего его качество жизни и приводящему к утрате автономности, повышающему затраты на здравоохранение и социальную помощь; Формирование представления о падениях у пожилых как о событии, которое можно и нужно предотвращать.	Медицинские организации Социальные службы Общественные организации Государственные структуры Средства массовой информации
Выявление риска падений и переломов	Настороженность к падениям с и без травм; Самооценка риска падений/скрининг риска падений с использованием опросников, не требующих профессиональной подготовки (опросник для самооценки риска падений).	Члены семьи Работники организаций социального обслуживания
Обеспечение доступной и безопасной окружающей среды и повышение безопасности условий проживания	Реализация комплекса мер по обеспечению доступной и безопасной среды, в том числе, в соответствии с программой "Доступная среда" (утверждена постановлением Правительства Российской Федерации от 01.12.2015 N 1297 "Об утверждении государственной программы Российской Федерации "Доступная среда" на 2011-2020 годы").	Органы исполнительной власти субъекта Российской Федерации
Формирование здорового образа жизни и создание условий для физической активности граждан старшего возраста	Создание условий для здорового образа жизни и физической активности пожилых людей, реализация мер, направленных на повышение доступности занятий физической активностью граждан пожилого возраста, в том числе, в соответствии с планом мероприятий Федерального проекта "Разработка и реализация программы системной поддержки и повышения качества жизни граждан старшего поколения "Старшее поколение" национального проекта "Демография".	Органы исполнительной власти субъекта Российской Федерации
Повышение обеспеченности лиц пожилого и старческого возраста средствами адаптации к окружающей среде и малой реабилитации	Создание ресурсных центров для предоставления средств адаптации/реабилитации для граждан пожилого и старческого возраста; Развитие регионального производства средств малой реабилитации, ортопедической обуви и ортопедических приспособлений.	Органы исполнительной власти субъекта Российской Федерации

Организация инфраструктуры медицинской и социальной помощи пациентам пожилого и старческого возраста при реализации комплекса мер в части профилактики падений и переломов

Структура	Задачи
Первичная медико-санитарная помощь
Кабинеты и отделения медицинской профилактики	Скрининг старческой астении Скрининг риска падений и переломов Выявление и коррекция факторов риска падений и переломов
Кабинеты терапевта, врача общей практики	Профилактическое консультирование по снижению риска падений и переломов Диспансерное наблюдение пациентов с первичным остеопорозом Наблюдение за пациентами и их маршрутизация к врачам-специалистам
Первичная специализированная медико-санитарная помощь
Гериатрический кабинет и кабинеты врачей-специалистов (ревматолога, эндокринолога) во взаимодействии с другими службами поликлиники/гериатрического центра*	Профилактика падений и остеопоротических переломов Диагностика и лечение остеопороза Взаимодействие с социальными службами Организация школ для пациентов и членов их семей/ухаживающих лиц Денситометрия***
Центр профилактики остеопороза*, **
Специализированная, в том числе высокотехнологичная медицинская помощь
Гериатрическое отделение и другие отделения стационара, где осуществляется консультация врача-гериатра или другого специалиста, обладающего навыками оказания помощи пациентам с риском падений и переломов	Обеспечить консультацию врача-специалиста с целью профилактики падений и переломов.
Отделение травматологии и ортопедии	Обеспечить выполнение хирургического вмешательства у пациентов с переломом проксимального отдела бедренной кости в течение 48 ч после установления диагноза при отсутствии абсолютных противопоказаний Обеспечить ведение пациента с переломом проксимального отдела бедра мультидисциплинарной командой Организация перевода пациентов в реабилитационные отделения по принципу стационар-стационар с целью исключения выписки пациентов домой в ранние сроки после хирургического вмешательства по поводу перелома проксимального отдела бедренной кости Организация работы координатора службы профилактики повторных переломов
Отделение реабилитации	Обеспечить реабилитацию пациентов, перенесших переломы, и пациентов после хирургического лечения перелома проксимального отдела бедренной кости
Долговременная медицинская и социальная помощь и уход
На дому Стационарное учреждение социального обслуживания Отделения сестринского ухода Отделения паллиативной помощи	Выявлении и социальное сопровождение/уход за пациентами с высоким риском падений и переломами Реализации мероприятий Федерального проекта "Старшее поколение" по созданию Системы долговременного ухода

______________________________

* Рекомендуется оснащение гериатрического центра, центра профилактики остеопороза двухэнергетическим рентгеновским денситометром или обеспечение взаимодействия с медицинскими организациями, обладающими возможностью проведения двухэнергетической рентгеновской денситометрии

** Организация работы регулируется Приказом Минздрава России от 11 августа 1997 г. N 239 "Об организации центров профилактики остеопороза"

*** Организация работы регулируется Приказом Минздрава России от 9 июня 2020 г. N 560н "Об утверждении Правил проведения рентгенологических исследований"

Организация помощи пациентам с переломом проксимального отдела бедра

Организация помощи пациентам пожилого и старческого возраста с остеопоротическими низкоэнергетическими переломами проксимального отдела бедра в рамках реализации комплекса мер должна обеспечить своевременную идентификацию падений, максимально раннюю диагностику переломов, внедрение оптимальной маршрутизации для их лечения на основе междисциплинарного взаимодействия между службами скорой и неотложной помощи, травматологической, гериатрической и реабилитационными службами и межведомственного взаимодействия медицинских и социальных служб. С этой целью органы исполнительной власти в сфере охраны здоровья субъекта Российской Федерации утверждают Приказ "Об организации оказания медицинской помощи пациентам пожилого и старческого возраста с переломами проксимального отдела бедра", содержащий:

- Обязательный порядок госпитализации пациентов с диагнозом "перелом проксимального отдела бедра".

- Схему маршрутизации при оказании специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи пациентам пожилого и старческого возраста с переломом проксимального отдела бедра (рис. 2).

- Перечень травматологических центров, оказывающих специализированную медицинскую помощь по профилю "травматология и ортопедия".

- Сроки и объем обследований в медицинских организациях, оказывающих специализированную медицинскую помощь по профилю "травматология и ортопедия".

- Организацию круглосуточного обследования пациентов с переломом проксимального отдела бедра в условиях профильного стационара.

- Меры по обеспечению хирургического лечения пациентов с переломом проксимального отдела бедра не позже двух суток (48 часов) с момента установления диагноза.

- Меры по обеспечению необходимого количества имплантируемых изделий медицинского назначения для хирургического лечения переломов проксимального отдела бедра.

- Кадровое обеспечение для терапевтического ведения и реабилитации пациентов с переломом проксимального отдела бедра в условиях специализированного травматологического отделения.

- Организацию перевода пациентов после хирургического вмешательства по поводу перелома проксимального отдела бедра по принципу стационар-стационар с целью проведения II этапа медицинской реабилитации.

Рис. 2. Схема маршрутизации при оказании специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи пациентам пожилого и старческого возраста с переломом проксимального отдела бедра

Ранняя диагностика переломов проксимального отдела бедра и маршрутизация пациентов с переломом проксимального отдела бедра

- Врач общей практики/врач-терапевт участковый/фельдшер при вызове к пациенту с подозрением на перелом проксимального отдела бедра в случае выявления хотя бы одного диагностического критерия устанавливает предварительный диагноз "перелом проксимального отдела бедра" и в обязательном порядке вызывает бригаду скорой медицинской помощи.

- Бригада скорой медицинской помощи при вызове к пациенту с подозрением на перелом проксимального отдела бедра после оценки диагностических критериев перелома обеспечивает транспортировку пациентов в медицинское учреждение, оказывающее специализированную медицинскую помощь пациентам пожилого и старческого возраста по профилю "травматология и ортопедия", согласно утвержденной в регионе схеме маршрутизации при оказании специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи пациентам пожилого и старческого возраста с переломом проксимального отдела бедра.

- Перелом проксимального отдела бедра у пожилого человека является абсолютным показанием для госпитализации. Пациенту с переломом проксимального отдела бедра не может быть отказано в госпитализации. Причина отказа пациента от стационарного лечения должна быть зафиксирована в медицинской документации с личной подписью пациента и отражена в форме статистического учета.

- Маршрутизация пациента осуществляется в травматологический центр, согласно утвержденной в регионе схеме маршрутизации при оказании специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи пациентам пожилого и старческого возраста с переломом проксимального отдела бедра.

- Первый этап маршрутизации - бригада скорой медицинской помощи доставляет пациентов с переломом проксимального отдела бедра в медицинскую организацию, находящуюся в ближайшей транспортной доступности, оказывающую круглосуточную специализированную медицинскую помощь по профилю "травматология и ортопедия" или "хирургия" в отделение травматологии и ортопедии или хирургическое отделение, имеющее в своем составе травматолого-ортопедические койки.

- Второй этап маршрутизации - при отсутствии возможности выполнения хирургического вмешательства по поводу перелома проксимального отдела бедра или при наличии медицинских показаний к оказанию высокотехнологичной медицинской помощи пациент с переломом проксимального отдела бедра должен быть переведен в установленные сроки в травматологический центр - медицинскую организацию, оказывающую специализированную, в том числе высокотехнологичную медицинскую помощь, по профилю "травматология и ортопедия".

- С учетом особенностей конкретных субъектов (площадь, транспортная доступность, количество травматологических центров) возможна организация одноэтапной схемы маршрутизации пациента с подозрением на перелом проксимального отдела бедра непосредственно в медицинскую организацию, оказывающую высокотехнологичную медицинскую помощь по профилю "травматология и ортопедия".

- В регионах с низкой плотностью населения и ограниченной транспортной доступностью медицинских организаций, оказывающих круглосуточную специализированную медицинскую помощь по профилю "травматология и ортопедия" или "хирургия", пациенты с переломом проксимального отдела бедра могут доставляться в ближайшие медицинские организации, имеющие в своей структуре реанимационные койки, хирургические койки и отделение лучевой диагностики. Медицинская организация осуществляет верификацию диагноза в течение 2 часов и организует дальнейший его# перевод при отсутствии медицинских противопоказаний к транспортировке, согласно утвержденной в регионе схеме маршрутизации при оказании специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи пациентам пожилого и старческого возраста с переломом проксимального отдела бедра.

Медицинская помощь на первом этапе маршрутизации:

- При доставке бригадой скорой медицинской помощи пациента с подозрением на перелом проксимального отдела бедра медицинская организация осуществляет верификацию диагноза в течение 2 часов.

- Пациенты с переломом проксимального отдела бедра подлежат хирургическому лечению не позже двух суток (48 часов) с момента установления диагноза. Исключения составляют пациенты с абсолютными противопоказаниями к срочному оперативному вмешательству.

- Решение об отказе от оперативного вмешательства в обязательном порядке должно быть оформлено мультидисциплинарным консилиумом.

- Подготовка пациента к операции и послеоперационное наблюдение осуществляется мультидисциплинарной командой, которая включает травматолога-ортопеда, анестезиолога-реаниматолога, гериатра (или терапевта), при необходимости - врачей других специальностей.

- Выбор метода хирургического лечения осуществляется в соответствии с действующими клиническими рекомендациями.

- При наличии абсолютных противопоказаний к срочному оперативному вмешательству пациент проходит лечение в профильном отделении с последующей оценкой возможности планового хирургического вмешательства мультидисциплинарной командой.

- При отсутствии возможности выполнения хирургического вмешательства по поводу перелома проксимального отдела бедра, при наличии медицинских показаний к оказанию высокотехнологичной медицинской помощи осуществляется консультация с травматологическим центром, оказывающим высокотехнологичную медицинскую помощь по профилю "травматология и ортопедия", определяется возможность транспортировки, медицинской эвакуации пациента согласно схеме маршрутизации, утвержденной в регионе.

- При наличии противопоказаний к медицинской эвакуации состояние пациента должно быть стабилизировано с последующими консультациями с травматологическим центром, оказывающим высокотехнологичную медицинскую помощь по профилю "травматология и ортопедия", для определения дальнейшей тактики лечения.

Медицинская помощь на втором этапе маршрутизации:

- При поступлении пациента в травматологический центр, оказывающий высокотехнологичную медицинскую помощь по профилю "травматология и ортопедия" проводятся необходимые диагностические исследования. Обследование и постановка диагноза должны осуществляться в течение 2 часов с момента поступления пациента.

- Дополнительные или повторные исследования проводятся строго по показаниям. Исследования не должны удлинять время предоперационной подготовки. Травматологический центр должен иметь возможность осуществлять спектр обязательных обследований круглосуточно.

- Пациенты с переломом проксимального отдела бедра подлежат хирургическому лечению не позже двух суток (48 часов) с момента установления диагноза. Исключения составляют пациенты с абсолютными противопоказаниями к срочному оперативному вмешательству.

- Решение об отказе от оперативного вмешательства в обязательном порядке должно быть оформлено мультидисциплинарным консилиумом.

- Подготовка пациента к операции и послеоперационное наблюдение осуществляются мультидисциплинарной командой, которая включает травматолога-ортопеда, анестезиолога-реаниматолога, гериатра (или терапевта), при необходимости - врачей других специальностей.

- Выбор метода хирургического лечения осуществляется в соответствии с действующими клиническими рекомендациями.

- При наличии абсолютных противопоказаний к срочному оперативному вмешательству пациент проходит лечение в профильном отделении с последующей оценкой возможности планового хирургического вмешательства мультидисциплинарной командой.

Ведение пациента в послеоперационном периоде

- В послеоперационном периоде пациенты должны наблюдаться мультидисциплинарной командой, включающей врача-гериатра или терапевта.

- Мобилизация пациента начинается в течение 24 часов после оперативного вмешательства при отсутствии противопоказаний.

- Перевод пациента из отделения реанимации и интенсивной терапии должен осуществляться на 1-2 сутки после операции при стабилизации состояния.

- Выписка пациента в реабилитационный центр может осуществляться на 5-7 день после операции. При отсутствии такой возможности, выписка пациента производится после снятия послеоперационных швов на 12-14 день после операции. Основным критерием для выписки может считаться активизация пациента в пределах палаты с опорой на "ходунки".

Всем пациентам после выписки показана консультация врача, имеющего специальные знания по профилактике падений и повторных переломов, лечению остеопороза. Для эффективного предупреждения повторных переломов пациенту после выписки должна быть обеспечена маршрутизации к данному специалисту.

Профилактика повторных переломов

После возникновения низкоэнергетического перелома у всех людей в возрасте 50 лет и старше риск последующих переломов увеличивается в 2-3 раза. До 80% повторных переломов возникают в течение первого года после индексного перелома, с течением времени риск последующего перелома снижается (в течение первого года относительный риск составляет 5,3, через 2-5 лет - 2,8 и через 6-10 лет - 1,4), что приводит к увеличению летальности лиц пожилого и старческого возраста.

Наиболее типичными переломами вследствие остеопороза считаются переломы проксимального отдела бедренной кости, лучевой кости и переломы тел позвонков, но также распространены переломы других крупных костей скелета (таза, ребер, грудины, голени, плечевой кости и т.д.).

Международный опыт показывает, что организация профилактики повторных переломов, как системы, в центре которой стоит координатор, является наиболее эффективной моделью предупреждения повторных переломов. Системный подход, лежащий в основе ее функционирования, позволяет обеспечить преемственность ведения пациентов с низкоэнергетическими переломами, эффективное использование мер немедикаментозной и медикаментозной профилактики повторных переломов, а также реабилитации, что может привести к снижению числа переломов, уменьшению затрат в здравоохранении и повышению качества жизни пациентов. Расчетное снижения риска повторных переломов по сравнению с ожидаемым составляет до 40%, снижение смертности в течение года после перелома - на 16%.

Цель координаторов - обеспечение взаимодействия между травматологической, терапевтической и гериатрическими службами, вовлечение специалистов первичного звена в профилактику повторных переломов у пациентов пожилого и старческого возраста.

Систему профилактики повторных переломов рекомендуется организовать как единую структуру, имеющую координаторов на базе медицинских организаций, оказывающих специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь по профилю "травматология и ортопедия" или "хирургия" (имеющее в своем составе травматолого-ортопедические койки) и медицинских организаций первичной медико-санитарной помощи, в которых функционирует кабинет неотложной травматологии и ортопедии (травмпункт).

Координаторы осуществляют выявление, регистрацию пациентов и обеспечивают их маршрутизацию для выполнения минимального объёма лабораторных и инструментальных обследований, необходимых для назначения антиостеопоротической терапии на этап первичной врачебной медико-санитарной помощи или на этап первичной специализированной медико-санитарной помощи (в гериатрический кабинет или гериатрический центр/центр профилактики остеопороза), осуществляют информационно-коммуникационную деятельность по вопросам профилактики падений и переломов.

Регистрация, внесение данных пациентов, передача информации и маршрутизация осуществляются в вертикально-интегрированной медицинской информационной системе (ВИ МИС) по направлению "Профилактическая медицинская помощь (диспансеризация, диспансерное наблюдение, профилактические осмотры)".

Региональный гериатрический центр осуществляет организационно-методическую поддержку и координацию работы всех структур, которые связаны с ведением пациентом с высоким риском переломов в регионе, осуществляет анализ, обработку и сбор данных пациентов, зарегистрированных координаторами в ВИ МИС, мониторирует оказание медицинской помощи (рис. 3).

Критерии выявления и регистрации пациентов с переломами в ВИ МИС:

Все пациенты с подтвержденным низкоэнергетическим переломом в характерных для остеопороза локализациях.

Для обеспечения высокого качества работы координаторов:

- Систематическое проведение аудитов с оценкой качественных и количественных показателей работы с последующим внесением изменений, направленных на улучшение работы координаторов.

- Анализ, обработка и сбор данных пациентов, зарегистрированных координаторами в ВИ МИС.

- Организация обучения врачей и медицинских сестер, работающих координаторами, с целью повышения квалификации по вопросам ведения пациентов с низкоэнергетическими переломами.

Рис. 3. Схема маршрутизации пациента с целью профилактики повторных переломов

Рекомендации по ведению пациентов для профилактики повторных переломов

- Обеспечить обследование в сроки, не превышающие 3 месяца после случившегося перелома. Указанный срок обоснован тем, что наиболее высокий риск последующих переломов отмечается в ближайшие сроки после случившегося перелома, а значимое снижение риска на фоне приема антиостеопоротических препаратов - лишь через 6-18 месяцев после начала терапии.

- Минимальное обследование должно включать: расчет 10-летнего абсолютного риска переломов по алгоритму FRAX, проведение DXA-остеоденситометрии для оценки риска последующих переломов, проведение рентгенографии грудного и поясничного отделов позвоночника для поиска переломов тел позвонков, не зарегистрированных ранее; лабораторное обследование для исключения вторичных причин остеопороза и оценки безопасности назначения препаратов для лечения остеопороза.

- Лечение остеопороза должно проводиться в соответствии с действующими клиническими рекомендациями и включать немедикаментозные и медикаментозные методы, в том числе групповые и индивидуальные образовательные программы, назначение антиостеопоротических препаратов, препаратов кальция и витамина D.

- Оценка риска падений должна быть выполнена у всех пациентов. При выявлении высокого риска падений пациент направляется к врачу-гериатру для разработки индивидуальной программы по снижению риска падений.

- Необходимо обеспечить мультидисциплинарный подход к ведению пациента с участием врача-гериатра и других специалистов.

- Рекомендуемые сроки повторного наблюдения - через 3-6 и 12-18 месяцев после регистрации.

При организации системы координаторов для профилактики повторных переломов могут быть учтены материалы и опыт Российской ассоциации по остеопорозу, Международного Фонда остеопороза и системы лучших служб вторичной профилактики переломов. Опыт обобщен в международном рецензированном руководстве, версия на русском языке представлена на сайте Российской ассоциации по остеопорозу:

http://www.osteoporoz.ru/vracham/sluzhba-vtorichnoj-profilaktiki-perelomov.

Медицинская реабилитация пациентов пожилого и старческого возраста после хирургического лечения перелома проксимального отдела бедра

Цель реабилитационных мероприятий - восстановление уровня активности пожилого человека после хирургического лечения перелома проксимального отдела бедра до уровня, которым пациент обладал до перелома.

Реабилитация должна включать мероприятия по физической активности, поддержанию пищевого статуса, социальной адаптации, подбору средств и методов, адаптирующих окружающую среду к функциональным возможностям пациента и (или) функциональные возможности пациента к окружающей среде. Ряду пациентов может потребоваться психологическая реабилитация в виду возможного развития синдрома страха падения, приводящего к самоограничению пациентом своего физического функционирования, непропорциональному его функциональным возможностям, рекомендуется включение медицинского психолога в мультидисциплинарную команду.

Реабилитационные периоды охватывают 3 этапа:

- первичный (ранний) - с момента операции до перевода в реабилитационный центр из травматологического стационара. В послеоперационном периоде необходимо придерживаться стратегии ранней активизации и реабилитации больного, которая должна начинаться с первого послеоперационного дня;

- второй этап - охватывает период нахождения в условиях реабилитационного отделения до выписки пациента домой. Этап может проводиться в гериатрическом отделении, специализированных реабилитационных центрах по профилю "патология опорно-двигательного аппарата и нервной системы";

- третий этап - охватывает период от момента выписки пациента домой и до восстановления его максимально возможного функционирования без посторонней помощи. Этап проводится в условиях оказания первичной медико-санитарной помощи, в том числе на дому, а также в рамках системы долговременного ухода.

Оказание медицинской помощи пациентам пожилого и старческого возраста с переломом проксимального отдела бедра

Этап	Кто осуществляет	Задачи
Диагностика	Врач общей практики/врач-терапевт участковый/фельдшер при вызове к пациенту с подозрением на перелом проксимального отдела бедра (ППОБ)	1. Оценить диагностические критерии ППОБ. При наличии хотя бы 1 косвенного признака - поставить предварительный диагноз "перелом проксимального отдела бедра". 2. Вызвать бригаду скорой медицинской помощи
Транспортировка	Бригада скорой медицинской помощи	1. Оценить диагностические критерии ППОБ. При наличии хотя бы 1 косвенного признака - поставить предварительный диагноз "перелом проксимального отдела бедра". 2. Оказать помощь в соответствии с действующим регламентом транспортировки пациента с ППОБ 3. Транспортировать пациентов в медицинское учреждение, оказывающее специализированную медицинскую помощь по профилю "травматология и ортопедия", в соответствии с региональным планом маршрутизации (одно- или двухэтапная маршрутизация)
I этап маршрутизации	Медицинская организация, находящаяся в ближайшей транспортной доступности, оказывающая круглосуточную специализированную медицинскую помощь по профилю "травматология и ортопедия" или "хирургия" с отделением травматологии и ортопедии или хирургическим отделением, имеющим в своем составе травматолого-ортопедические койки	1. Верифицировать диагноз в течение 2 часов. 2. Предоперационная подготовка мультидисциплинарной командой 3. Хирургическое лечение в течение 48 часов при отсутствии абсолютных противопоказаний 4. Послеоперационное ведение мультидисциплинарной командой. При отсутствии возможности выполнения хирургического вмешательства по поводу перелома проксимального отдела бедра или при наличии медицинских показаний к оказанию высокотехнологичной медицинской помощи - консультация с травматологическим центром, определение возможности транспортировки, медицинская эвакуация пациента согласно региональному плану маршрутизации
II этап маршрутизации	Травматологический центр, оказывающий специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь по профилю "травматология и ортопедия", с возможностью круглосуточного выполнения исследований	1. Верифицировать диагноз в течение 2 часов. 2. Предоперационная подготовка мультидисциплинарной командой 3. Хирургическое лечение в течение 48 часов при отсутствии абсолютных противопоказаний 4. Послеоперационное ведение мультидисциплинарной командой
Профилактика повторных переломов	Единая структура координаторов на базе медицинских организаций, оказывающих специализированную медицинскую помощь по профилю "травматология и ортопедия" и медицинских организаций первичной медико-санитарной помощи, в которых функционирует кабинет неотложной травматологии и ортопедии (травмпункт), организационно-методическое сопровождение деятельности которой осуществляет региональный гериатрический центр.	1. Обеспечение преемственности ведения пациентов с низкоэнергетическими переломами на уровне специализированной травматолого-ортопедической помощи, обеспечение взаимодействия с терапевтической и гериатрическими службами, вовлечение специалистов первичного звена в профилактику повторных переломов у пациентов пожилого и старческого возраста. 2. Регистрация, внесение данных пациентов, передача информации и маршрутизация через вертикально-интегрированную медицинскую информационную систему (ВИ МИС) 3. Анализ, обработка и сбор данных пациентов, зарегистрированных координаторами в ВИ МИС.
Реабилитация	1. Ранняя реабилитация - травматологический центр II уровня 2. Поздняя реабилитация - гериатрическое отделение, реабилитационное отделение, реабилитационный центр	1. Обеспечить раннюю реабилитацию пациентов в условиях специализированного травматологического отделения реабилитации пациентов 2. Организация перевода пациентов по принципу стационар-стационар для продолжения медицинской реабилитации (исключить прямую выписку прооперированных пациентов домой в ранние сроки после вмешательства)