Приложение N 1

Приложение N 1
к Постановлению
администрации городского округа -
город Галич Костромской области
от "31" мая 2021 г. N 333

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления
муниципальной услуги
"Выдача разрешения на ввод
объектов в эксплуатацию",
в том числе в электронном виде

                                     Руководителю   (наименование   ОМСУ)

                                     ____________________________________

                                     от _________________________________

                                                (Ф.И.О заявителя

                                    (представителя заявителя) физического

                                       лица либо наименование заявителя

                                          (представителя заявителя)

                                             юридического лица)

                                     Адрес ______________________________

                                       (адрес проживания для физического

                                                лица либо адрес

                                     ____________________________________

                                   местонахождения для юридического лица)

                                     Телефон (факс) и  адрес  электронной

                                     почты ______________________________

                                     Паспортные данные (для физ.лица)

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                       (серия, номер, кем и когда выдан)

                                     Реквизиты документа, подтверждающего

                                     полномочия представителя

                                     ____________________________________

                                       (заполняется в случае обращения

                                           представителя заявителя)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

           о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

    Застройщик __________________________________________________________

________________________________________________________________________,

     (Ф.И.О. физического лица, полное наименование юридического лица)

проживающий (находящийся) по адресу: ____________________________________

_________________________________________________________________________

                       (почтовый индекс и адрес)

Прошу выдать разрешение на ввод в эксплуатацию __________________________

_________________________________________________________________________

              (наименование объекта капитального строительства

_________________________________________________________________________

                  в соответствии с проектной документацией)

на земельном участке, расположенном по адресу: __________________________

                                               (почтовый индекс и полный

адрес с указанием субъекта Российской Федерации, административного

_________________________________________________________________________

                    района и т.д. или строительный адрес)

_________________________________________________________________________

___________________   _____________   ___________________________________

    (должность)         (подпись)           (расшифровка подписи)

Прошу подготовить разрешение на ввод объекта в эксплуатацию  на  бумажном

носителе / в форме электронного документа.

__________________________

   (ненужное зачеркнуть)

"___" ___________ 20__ г.