Приложение

Приложение
к приказу
Министерства труда, социальной защиты
и демографии Пензенской области
от 21.07.2021 N 275-ОС

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления Министерством труда, социальной
защиты и демографии Пензенской области государственной
услуги "Предоставление единовременных выплат
на улучшение жилищных условий работникам бюджетных,
казенных и автономных учреждений Пензенской области
в рамках подпрограммы "Социальная поддержка отдельных
категорий граждан Пензенской области в жилищной сфере"
государственной программы "Социальная поддержка граждан
в Пензенской области"

Форма заявления на участие в Подпрограмме

               В Министерство труда, социальной защиты

                   и демографии Пензенской области

                              Заявление

     Прошу включить меня, ______________________________________________,

                               (Ф.И.О. работника бюджетной сферы)

паспорт: ________________________________________________________________

                       (серия, номер, когда, кем выдан)

________________________________________________________________________,

проживающего(ую) по адресу: _____________________________________________

________________________________________________________________________,

тел. _______________, работающего(ей) ___________________________________

                                      (наименование замещаемой должности)

в _______________________________________________________________________

                 (наименование бюджетного учреждения)

и членов моей семьи:

супруга (супругу): _____________________________________________________,

                                       (Ф.И.О.)

паспорт: ________________________________________________________________

                       (серия, номер, когда, кем выдан)

________________________________________________________________________,

проживающего(ую) по адресу: _____________________________________________

________________________________________________________________________,

ребенка (детей):

1) _____________________________________________________________________,

                              (Ф.И.О.)

паспорт (свидетельство о рождении)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                (серия, номер, когда, кем выдан)

проживающего(ую) по адресу:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

2) _____________________________________________________________________,

                             (Ф.И.О.)

паспорт (свидетельство о рождении) ______________________________________

                                      (серия, номер, когда, кем выдан)

________________________________________________________________________,

проживающего(ую) по адресу:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

в  список  претендентов  на получение единовременной выплаты на улучшение

жилищных   условий   работников   государственных   бюджетных,   казенных

и  автономных  учреждений  Пензенской  области  в   рамках   подпрограммы

"Социальная  поддержка  отдельных  категорий  граждан  Пензенской области

в   жилищной   сфере"   государственной   программы   Пензенской  области

"Социальная  поддержка  граждан  в  Пензенской  области".   С   условиями

получения  и использования единовременной выплаты ознакомлены и обязуемся

их выполнять:

______________________________ ___________ _________________

           (Ф.И.О.)             (подпись)       (дата)

______________________________ ___________ _________________

           (Ф.И.О.)             (подпись)       (дата)

______________________________ ___________ _________________

           (Ф.И.О.)             (подпись)       (дата)

К заявлению прилагаю следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заявление и документы приняты: "___" __________ 20___ г. N _________

______________________________________ _________ _____________________

(должность лица, принявшего заявление) (подпись) (расшифровка подписи)

-------------------------------------------------------------------------

                             (отрывной талон)

Заявление и документы приняты: "___" __________ 20___ г. N _________

______________________________________ _________ _____________________

(должность лица, принявшего заявление) (подпись) (расшифровка подписи)