Приложение

Приложение
к постановлению
Администрации города Тобольска
от 26 июля 2021 г. N 57-пк

Приложение 2
к Регламенту

Форма заявления 1 о выдаче разрешения на использование земель или земельного участка для размещения объектов, виды которых установлены постановлением Правительства РФ от 03.12.2014 N 1300
		В департамент градостроительства и
		землепользования Администрации
		города Тобольска
Сведения о заявителе: полное наименование юридического лица (фамилия, имя и (при наличии) отчество гражданина): ______________________________________________________________; адрес места нахождения юридического лица (место жительства гражданина):_________ __________________________________________________________________________ организационно-правовая форма и сведения о государственной регистрации заявителя в Едином государственном реестре юридических лиц (в случае, если заявление подается юридическим лицом)_______________________________________ __________________________________________________________________________ сведения о государственной регистрации индивидуального предпринимателя в Едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей (в случае, если заявление подается индивидуальным предпринимателем)_________________________ __________________________________________________________________________ фамилия, имя и при наличии отчество представителя заявителя и реквизиты документа, подтверждающего его полномочия (в случае, если заявление подается представителем заявителя)___________________________________________________ __________________________________________________________________________ реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя (в случае, если заявление подается физическим лицом):________________________________________ __________________________________________________________________________ контактная информация: номер телефона ______________________________________, адрес электронной почты ____________________________________________________, почтовый адрес для связи с заявителем_________________________________________
Прошу выдать разрешение на использование земель или земельного участка: кадастровый номер земельного участка (в случае, если планируется использование всего земельного участка или его части):___________________________________ ____________________________________для размещения ________________________ ___________________________________________________________________________ (указывается вид объекта в соответствии с перечнем объектов, установленным Постановлением Правительства РФ от 03.12.2014 N 1300) срок использования земель или земельного участка______________________________ (в пределах сроков, установленных пунктом 2.3 Положения о порядке и условиях размещения объектов на землях и земельных участках, находящихся в государственной или муниципальной собственности, без предоставления земельных участков и установления сервитута, утвержденного постановлением Правительства Тюменской области от 03.06.2015 N 238-п) сведения о параметрах объектов, предусмотренных пунктами 1-3,5-7, 9-10, 11 (не относящихся к иным сооружениям связи, размещение которых осуществляется в целях реализации Концепции), 12, 15 Перечня видов объектов, утвержденного постановлением Правительства РФ от 03.12.2014 N 1300, подтверждающие, что для размещения данных объектов не требуется разрешение на строительство (если испрашивается разрешение для размещения указанных объектов) ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ сведения о договоре о развитии застроенной территории___________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (указывается в случае, если заявление подается лицом, с которым заключен такой договор) Приложение:___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
выбранный способ направления уведомления о получении документов отметить знаком "X"				Электронной почтой		Почтовым отправлением
Способ направления уведомления о получении заявления и (или) уведомления об отказе в приеме заявления с указанием допущенных нарушений требований, в соответствии с которыми должно быть представлено заявление
выбранный способ получения результата отметить знаком "X"	в виде бумажного документа				в виде электронного документа
	При личном обращении 2		Почтовым отправлением		Посредством электронной почты
Способ получения результата
Представитель заявителя_____________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии), реквизиты документа, __________________________________________________________________________ подтверждающего полномочия представителя действовать от имени заявителя) _____________ ______________20____ ________________________________________ (подпись заявителя или доверенного лица) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 1 - заявление юридического лица оформляется на бланке заявителя с отражением информации, предусмотренной формой заявления (в случае подачи заявления в Департамент при личном обращении либо посредством почтового отправления). 2 - в случае, если заявление поступило в электронной форме посредством Регионального Портала либо посредством почтового отправления либо при личном обращении в департамент градостроительства и землепользования Администрации города Тобольска и заявителем выбран способ получения "При личном обращении", результат предоставления муниципальной услуги предоставляется в департаменте, в иных случаях поступления заявления - в МФЦ.