Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Департамента труда и социальной защиты населения г. Севастополя от 18 июня 2021 г. N 276 "О внесении изменений в приказ Департамента труда и социальной защиты населения города Севастополя от 17.04.2017 N 173 "Об утверждении административного регламента предоставления государственной услуги "Назначение и выплата государственной социальной помощи малоимущим семьям и малоимущим одиноко проживающим гражданам" (документ прекратил действие)
- Приложение
Приложение
Приложение
к приказу Департамента труда
и социальной защиты населения
города Севастополя
от от 18.06.2021 N 276
Приложение 3
к Административному регламенту Департамента
труда и социальной защиты населения города
Севастополя предоставления государственной услуги
"Назначение и выплата государственной
социальной помощи малоимущим семьям"
(в редакции приказа Департамента
труда и социальной защиты
населения города Севастополя
от 18.06.2021 N 276)
Руководителю органа социальной защиты населения
______________________ района города Севастополя
Заявление
о предоставлении государственных услуг по назначению
государственных социальных пособий, помощи и компенсаций
Регистрационный номер запроса ______________________________________
от _________________________________________________________________
____________________________________________________________________
(фамилии, имя. отчество (при наличии) без сокращений в соответствии
с документом, удостоверяющим личность заявители)
Сведения о документе, удостоверяющем личность
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
(вид документа, удостоверяющею личность, серия и номер документа,
кем выдан документ, дата его выдачи) в соответствии с реквизитами
документа, удостоверяющею личность)
дата рождения _________________ ИНН_________________________________
СНИЛС _____________________________
Контактный телефон 8 (___)_______________________
Сведения о месте жительства, месте пребывания
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
(почтовый индекс, наименование региона, района города, иного
населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры) на
основании записи в паспорте или документе, подтверждающем
регистрацию по месту жительства или месту пребывания (если
предъявляется не паспорт, а иной документ, удостоверяющий личность)
Сведения о месте фактического проживания
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
(почтовый индекс, наименование района, района, города, иного
населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)
Фамилия, имя, отчество доверенного лица
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Адрес регистрации по месту жительства ______________________________
____________________________________________________________________
паспортные данные доверенного лица: серия _________ номер___________
дата выдачи ____________ кем выдан _________________________________
код подразделения ОВД __________ гражданство _______________________
дата рождения __________ место рождения ____________________________
Контактный телефон 8 (___)__________
Паспортные данные заявителя и совместно проживающих с
заявителем членов семьи (для малоимущей семьи), законного
представителя, доверенного лица сверены (подпись специалиста
районного управления социальной защиты населения города Севастополя)
Прошу предоставить мне следующие государственные услуги:
1. _________________________________________________________________
2. _________________________________________________________________
3. _________________________________________________________________
4 ._________________________________________________________________
5 ._________________________________________________________________
(виды услуг)
Сведения о совместно проживающих с заявителем членах семьи (для
малоимущей семьи):
|
фамилия, имя, отчество (при наличии) члена семьи |
пол. дата рождения |
степень родства |
сведения о документе, удостоверяющем личность (вид документа, удостоверяющего личность, серия и номер документа, кем выдан документ, дата его выдачи) |
сведения о месте жительства совместно проживающих с заявителем членов семьи (почтовый индекс. наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры) * |
отношение к работе, учебе |
|
1. |
|
|
|
|
|
|
2. |
|
|
|
|
|
|
3. |
|
|
|
|
|
|
4. |
|
|
|
|
|
|
5. |
|
|
|
|
|
|
6. |
|
|
|
|
|
|
7. |
|
|
|
|
|
|
8. |
|
|
|
|
|
|
9. |
|
|
|
|
|
|
10. |
|
|
|
|
|
*заполняется на основании записи в паспорте или документе,
подтверждающем регистрацию по месту жительства или месту
пребывания (если предъявляется не паспорт, а иной документ,
удостоверяющий личность)
Сведения о составе семьи, указанные в заявлении, подтверждаю _______
Денежную выплату прошу выплачивать на следующие реквизиты:
Сведения о реквизитах счета,
_________________________________________________________________
(наименование организации)
БИК (банковский идентификационный код) _____________________________
ИНН (идентификационный номер налогоплательщика) ____________________
КПП (код причины постановки на учет) _______________________________
Номер счета ________________________________________________________
Федеральное почтовое отделение связи: ______________________________
Мне разъяснено, что денежные выплаты назначаются в течение 10
календарных дней со дня поступления заявления со всеми необходимыми
документами. В случае необходимости проведения дополнительной
проверки (комиссионного обследования) органом социальной защиты
населения представленных сведений в указанный срок направляется
заявителю по месту жительства или месту фактического пребывания
предварительный ответ с уведомлением о проведении такой проверки.
Решение в этом случае направляется заявителю не позднее чем через 30
дней со дня поступления от него заявления со всеми необходимыми
документами.
Я согласна(ен) на обработку своих персональных данных; на
проведение органами социальной защиты населения проверки указанных
мною сведений о составе семьи, месте ее проживания и доходах каждого
члена семьи. В случае проведения такой проверки меня об этом
уведомят.
Решение об отказе в приеме запроса и документов (информации,
сведений, данных), необходимых для получения государственной услуги,
прошу: вручить лично, направить по месту жительства (фактического
проживания) в форме документа на бумажном носителе; направить по
электронной почте, (нужное подчеркнуть).
Решение об отказе в предоставлении государственной услуги
прошу: вручить лично, направить по месту жительства (фактического
проживания) в форме документа на бумажном носителе; (нужное
подчеркнуть).
Об изменении дохода, дающего право на получение пособия,
обязуюсь сообщить в месячный срок.
Обязуюсь сообщить в органы социальной защиты населения города
Севастополя в месячный срок обо всех изменениях в семье, влияющих на
право и размер пособия (изменение дохода семьи, выход на работу,
помещение детей в детские учреждения на полное государственное
обеспечение, перемена места жительства, передача ребенка на
воспитание другому родителю, усыновление ребенка, установление
отцовства в отношении ребенка, получение пенсии, утрата основания,
по которому причина отсутствия дохода у одного или обоих родителей
признана уважительной, и др.).
Органы социальной защиты населения города Севастополя вправе
при наличии необходимой информации пересмотреть право на
государственную социальную помощь и его размер, известив меня о
принятом решении.
Дата "__"_____________ 20__ г. Подпись заявителя ___________________
Подпись специалиста, принявшего документы __________________________
(расшифровка подписи)
--------------------------------------------------------------------
Расписка-уведомление
Запрос и документы гр. _____________________________________________
Регистрационный номер запроса ______________________________________
|
Перечень документов |
Дата |
Принял (Ф.И.О, подпись должностного лица) |
|
1. |
|
|
|
2. |
|
|
|
3. |
|
|
|
4. |
|
|
|
5. |
|
|
|
6. |
|
|
|
7. |
|
|
|
8. |
|
|
|
9. |
|
|
|
10. |
|
|
Обязуюсь сообщить в органы социальной защиты населения города
Севастополя в месячный срок обо всех изменениях в семье, влияющих на
право и размер пособия (изменение дохода семьи, выход на работу,
помещение детей в детские учреждения на полное государственное
обеспечение, перемена места жительства, передача ребенка на
воспитание другому родителю, усыновление ребенка, установление
отцовства в отношении ребенка, получение пенсии, утрата основания,
по которому причина отсутствия дохода у одного или обоих родителей
признана уважительной, и др.).
Органы социальной защиты населения города Севастополя вправе
при наличии необходимой информации пересмотреть право на
государственную социальную помощь и его размер, известив меня о
принятом решении.
Дата "__"_____________ 20__ г. Подпись заявителя ___________________
Подпись специалиста, принявшего документы __________________________
(расшифровка подписи)
Информация для определения среднедушевого дохода семьи
Раздел 1. Сведения о составе семьи
(указываются совместно проживающие с заявителем члены семьи)
|
фамилия, имя, отчество члена семьи |
дата рождения |
степень родства |
отношение к работе, учебе |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Раздел 2. Сведения о доходах семьи
|
N |
Виды дохода |
Кем получен доход |
Сумма дохода (руб.) |
Место получения дохода |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
|
1. Заработная плата |
|||
|
1.1 |
Все виды заработной платы (денежного вознаграждения, содержания) и дополнительного вознаграждения по всем местам работы и иные выплаты, полученные в связи с трудовой деятельностью (заполняется по данным справки 2 НДФЛ) |
|
|
|
|
|
2. Выплаты военнослужащим |
|||
|
2.1 |
Денежное довольствие и иные выплаты военнослужащим и приравненным к ним лицам |
|
|
|
|
|
3. Социальные выплаты |
|||
|
3.1 |
Пенсии, компенсационные выплаты (кроме компенсационных выплат неработающим трудоспособным лицам, осуществляющим уход за нетрудоспособными гражданами) и дополнительное ежемесячное материальное обеспечение пенсионеров |
|
|
|
|
3.2. |
Денежные выплаты, установленные отдельными нормативными актами в качестве меры социальной поддержки |
|
|
|
|
3.3. |
Стипендии обучающимся, студентам |
|
|
|
|
3.4. |
Выплаты безработным гражданам |
|
|
|
|
3.5. |
Государственная социальная помощь по временной нетрудоспособности, государственная социальная помощь по беременности и родам, а также единовременное государственная социальная помощь женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности |
|
|
|
|
3.6. |
Ежемесячное государственная социальная помощь по уходу за ребенком и ежемесячные компенсационные выплаты гражданам, состоящим в трудовых отношениях на условиях найма и находящимся в отпуске по уходу за ребенком до достижения им 3 лет |
|
|
|
|
3.7. |
Ежемесячные страховые выплаты по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний |
|
|
|
|
|
4. Другие выплаты |
|||
|
4.1. |
Оплата работ по договорам, заключаемым в соответствии с гражданским законодательством Российской Федерации |
|
|
|
|
4.2. |
Суммы авторского вознаграждения, в том числе выплачиваемого штатным работникам редакций газет, журналов и иных средств массовой информации |
|
|
|
|
4.3. |
Доходы от занятий предпринимательской деятельностью (в том числе без образования юридического лица), полученные в связи с деятельностью в качестве адвоката, нотариуса, а также занимающегося частной практикой |
|
|
|
|
4.4. |
Алименты, получаемые членами семьи |
|
|
|
|
4.5. |
Иные доходы (указать вид дохода) |
|
|
|
Раздел 3. Сведения об имуществе
З.1 Недвижимое имущество
|
N п/п |
Вид и наименование имущества |
Вид собственности |
Место нахождения (адрес); площадь, (кв. м) |
Сумма дохода, полученного от реализации и сдачи в аренду |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
1 |
Земельные участки: |
|
|
|
|
2 |
Жилые дома: |
|
|
|
|
3 |
Квартиры: |
|
|
|
|
4 |
Дачи: |
|
|
|
|
5 |
Гаражи |
|
|
|
|
6 |
Иное недвижимое имущество: |
|
|
|
3.2. Транспортные средства
|
N |
Вид и марка транспортного средства |
Вид собственности 1 |
Место регистрации |
Сумма дохода, полученного от эксплуатации |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
1 |
Автомобили легковые |
|
|
|
|
2 |
Автомобили грузовые: |
|
|
|
|
3 |
Автоприцепы |
|
|
|
|
4 |
Мототранспортные средства: |
|
|
|
|
5 |
Сельскохозяйственная техника: |
|
|
|
|
6 |
Иные транспортные средства: |
|
|
|
1Указывается вид собственности (индивидуальная - когда имущество
находится в единоличной собственности лица, представляющего
сведения об имуществе, или общая - когда имущество находится в
собственности лица, представляющего сведения об имуществе, и иных
лиц с определением доли каждого в праве собственности (долевая
собственность) или без определения таких долей (совместная
собственность); для совместной собственности указываются иные лица
(Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится
имущество; для долевой собственности указывается доля лица,
представляющего сведения об имуществе.
Раздел 4. Сведения о денежных средствах, находящихся на счетах
в банках и иных кредитных организациях
|
N п/п |
Наименование и адрес банка или иной кредитной организации |
Вид и валюта счета 1 |
Дата открытия счета |
Номер счета |
Проценты по банковским вкладам (руб.) 2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 Указывается вид счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный и
другие) и валюта счета.
2 Проценты по банковским вкладам указываются по состоянию на дату
подачи заявления. Для счетов в иностранной валюте проценты по
банковским вкладам указываются в рублях по курсу Банка России на
дату подачи заявления.
Раздел 5. Сведения о ценных бумагах
|
N п/п |
Вид ценной бумаги |
Лицо, выпустившее ценную бумагу |
Номинальная величина обязательства (руб.) |
Общее количество |
Доход от ценной бумаги (руб.) |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
|
|
|
|
|
|
|
Раздел 6. Сведения о приобретении товаров, услуг, объектов недвижимого
имущества в течение 12 месяцев до месяца обращения
|
N |
Вид, наименование (товаров, услуг, объектов недвижимого имущества) |
Сумма денежных средств использованных на приобретение товаров, услуг, объектов недвижимого имущества (руб.) |
|
1 |
2 |
3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи выплаченные
алименты в __________________________ сумме руб., удерживаемые по
____________________________________________________________________
(основание для удержания алиментов, ФИО лица, в пользу которого
производятся удержания)
Иных доходов не имею. Правильность сообщаемых сведений подтверждаю
Дата "__"__________ 20__ г. Подпись заявителя ____________________
Расписка-уведомление
Запрос и документы гр. _____________________________________________
Регистрационный номер запроса ______________________________________
|
Перечень документов |
Дата |
Принял (Ф.И.О, подпись должностного лица) |
|
1. |
|
|
|
2. |
|
|
|
3. |
|
|
|
4. |
|
|
|
5. |
|
|
|
6. |
|
|
|
7. |
|
|
|
8. |
|
|
|
9. |
|
|
|
10. |
|
|
Обязуюсь сообщить в органы социальной защиты населения города
Севастополя в месячный срок обо всех изменениях в семье, влияющих на
право и размер пособия (изменение дохода семьи, выход на работу,
помещение детей в детские учреждения на полное государственное
обеспечение, перемена места жительства, передача ребенка на
воспитание другому родителю, усыновление ребенка, установление
отцовства в отношении ребенка, получение пенсии, утрата основания,
по которому причина отсутствия дохода у одного или обоих родителей
признана уважительной, и др.).
Органы социальной защиты населения города Севастополя вправе
при наличии необходимой информации пересмотреть право на
государственную социальную помощь и его размер, известив меня о
принятом решении.
Дата "__"_____________ 20__ г. Подпись заявителя ___________________
Подпись специалиста, принявшего документы __________________________
(расшифровка подписи)
|
<< Назад |
||
|
Содержание Приказ Департамента труда и социальной защиты населения г. Севастополя от 18 июня 2021 г. N 276 "О внесении изменений... |