Приложение N 1. Заявление о предоставлении субсидии

Приложение N 1
к Порядку

Рег.N _____________________ Дата ______________________

В отдел правового обеспечения и закупок администрации города Райчихинска

                                ЗАЯВЛЕНИЕ                                

                        о предоставлении субсидии                        

     Ознакомившись с Порядком предоставления субсидии ___________________

_________________________________________________________________________

                         (наименование субсидии)

_________________________________________________________________________

                  (полное наименование участника отбора)

ИНН

КПП

ОКВЭД

Юридический адрес (адрес регистрации):
индекс		Амурская область
район
Город/поселение
Улица

Почтовый адрес (адрес регистрации):
индекс		Амурская область
район
Город/поселение
Улица
E-mail:
Контактный телефон

Банковские реквизиты:

Банк: ___________________________________________________________________

БИК

ИНН

КПП

Расчетный счет

Корр. Счет

просит предоставить в 20__ году субсидию на _____________________________

_________________________________________________________________________

в размере _______________________________________________________ рублей.

                        (сумма цифрами и прописью)

     Предоставляю согласие:

     1)  на  обработку (включая сбор, запись, систематизацию, накопление,

хранение,  уточнение  (обновление, изменение), извлечение, использование,

блокирование,    удаление)  персональных  данных,  включая  размещение  в

средствах  массовой  информации,  сети  интернет  и  социальных сетях, на

публикацию    сведений    в    реестре    субъектов   малого  и  среднего

предпринимательства  - получателей поддержки в соответствии с Федеральным

законом    от    24.07.2007   N 209-ФЗ  "О  развитии  малого  и  среднего

предпринимательства в Российской Федерации" _____________________________

________________________________________________________________________;

                     (наименование участника отбора)

     2)  на  осуществление Учреждением администрации города Райчихинска и

уполномоченным    органом  муниципального  финансового  контроля  области

обязательных  проверок соблюдения условий, целей и порядка предоставления

субсидии.

Заявитель/Руководитель

(предприниматель)              _______________   ________________________

                                  (подпись)             (Ф.И.О.)

дата _________________                        М.П.

     Настоящим подтверждаю следующее:

     1)  не  являюсь  иностранным  юридическим  лицом, а также российским

юридическим   лицом,  в  уставном  (складочном)  капитале  которого  доля

участия  иностранных юридических лиц, местом регистрации которых является

государство  или  территория,  включенные  в  утверждаемый  Министерством

финансов    Российской    Федерации  перечень  государств  и  территорий,

предоставляющих  льготный  налоговый  режим  налогообложения  и  (или) не

предусматривающих  раскрытия  и  предоставления информации при проведении

финансовых  операций  (оффшорные зоны) в отношении таких юридических лиц,

в совокупности превышает 50 процентов;

     2) не нахожусь в процессе реорганизации, ликвидации, банкротства;

     3) не являюсь получателем аналогичной поддержки;

     4)  задолженность  по  уплате налогов и иных обязательных платежей в

бюджет отсутствует;

     5)    не  был  признан  субъектом  предпринимательства,  допустившим

нарушение    порядка  и  условий  оказания  поддержки,  в  том  числе  не

обеспечившим целевого использования средств поддержки.

     Заявитель    несет   предусмотренную  действующим  законодательством

Российской  Федерации  ответственность  за недостоверность представленных

сведений, повлекшую неправомерное получение бюджетных средств.

Заявитель/Руководитель

(предприниматель)              _______________   ________________________

                                  (подпись)             (Ф.И.О.)

дата _________________                        М.П.

     К настоящему заявлению прилагаю:

     1.

     2.

Заявитель/Руководитель

(предприниматель)              _______________   ________________________

                                  (подпись)             (Ф.И.О.)

Главный бухгалтер

(при наличии)                  _______________   ________________________

                                  (подпись)             (Ф.И.О.)

дата _________________