Приложение N 3. Заявление заключении договора аренды, безвозмездного пользования, иного владения и (или) пользования муниципального имущества

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги

                                 Главе Белогорского муниципального округа

                                 Д.В. Инюточкину

                                 от _____________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество полностью)

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 ИНН: ___________________________________

                                 ОГРН: __________________________________

                                 Адрес: _________________________________

                                 Паспорт: _______________________________

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 Тел. ___________________________________

                           Заявление

      заключении договора аренды, безвозмездного пользования,

    иного владения и (или) пользования муниципального имущества

     Прошу  заключить  договор  аренды, безвозмездного пользования, иного

владения и (или) пользования муниципального имущества по адресу

_________________________________________________________________________

                    (адрес, месторасположение)

техническая характеристика ______________________________________________

общая площадь ___________ кв м., для использования под

_________________________________________________________________________

Заявитель _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (полное наименование юридического лица, Ф.И.О. - физического лица)

ОКПО _______________________________

ИНН ______________________ ОКОНХ ________________________

Адрес (почтовый) юридического лица ______________________________________

Юридический адрес юридического лица _____________________________________

Паспортные данные физического лица, в том числе ИП ______________________

_________________________________________________________________________

Банковские реквизиты:

Наименование банка ______________________________________________________

БИК ___________________, кор. счет ___________________________, расчетный

счет ___________________________________________________________________,

В лице __________________________________________________________________

                            (Ф.И.О. полностью, должность)

     Основание  для  предоставления  преференций  или заключения договора

аренды,  безвозмездного  пользования,  иного владения и (или) пользования

муниципального  имущества  без  торгов  в соответствии со ст. 17.1 и ч. 4

ст. 53 Федерального закона N 135-ФЗ от 26.07.2011 _______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Подписывая  настоящее  заявление,  я  в  соответствии  с Федеральным

законом  от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О  персональных данных" бессрочно даю

согласие  на  обработку  (с  использованием средств автоматизации или без

использования  таких  средств  с  персональными  данными,  включая  сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),    извлечение,    использование,  передачу  (распространение,

предоставление,    доступ),    обезличивание,    блокирование,  удаление,

уничтожение  персональных  данных,  а  также на передачу такой информации

третьим  лицам,  в  случаях, установленных действующим законодательством)

персональных  данных  (фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата рождения,

место    рождения,   адрес,  семейное  положение,  социальное  положение,

имущественное   положение,  образование,  профессия,  другая  информация,

относящаяся  к субъекту персональных данных, иной информации, относящейся

прямо  или  косвенно  к  физическому  лицу)  своих,  персональных  данных

представляемого _________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                               (указывается ФИО)

документ удостоверяющий личность ________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (номер основного документа, удостоверяющего его личность, сведения

       о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе,

     указываются в случае обращения представителя по доверенности),

оператору персональных данных - администрации Белогорского муниципального

округа, МКУ КУМИ Белогорского муниципального округа, в целях получения

муниципальной услуги.

"__"_______________ ____ г.                  ____________________________

          (дата)                                (М.П., подпись заявителя)