Приложение N 3. Заявление о предоставлении земельного участка

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги

                                 Главе Белогорского муниципального округа

                                 Д.В. Инюточкину

                                 от _____________________________________

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                                   (Ф.И.О.)

                                 адрес: ________________________________,

                                 телефон: ___________, факс ____________:

                                 адрес электронной почты: _______________

                                 Реквизиты документа, удостоверяющего

                                 личность заявителя - паспорт

                                 серия ______ N ________________________,

                                 выдан ____________ _____________________

                                 "__"______________ 20___ года

                           Заявление

             о предоставлении земельного участка

     Прошу  предоставить  без  проведения  торгов  на  праве  (вид права)

_________________________________________________________________________

земельного участка:

     - размером _______________________,

     - расположенного по адресу: ___________________________________,

     - кадастровый номер ____________________.

     сроком _______ лет

     площадью ____________________________

     Основание предоставления земельного участка без проведения торгов:

_________________________________________________________________________

     Цель использования: _______________________________________________.

     Реквизиты  решения об изъятии земельного участка для государственных

или  муниципальных  нужд в случае, если земельный участок предоставляется

взамен    земельного    участка,    изымаемого  для  государственных  или

муниципальных нужд ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Реквизиты    решения    об  утверждении  документа  территориального

планирования  и  (или)  проекта  планировки  территории  в  случае,  если

земельный    участок    предоставляется    для    размещения    объектов,

предусмотренных этим документом и (или) этим проектом ___________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Реквизиты  решения  о  предварительном  согласовании  предоставления

земельного   участка  в  случае,  если  испрашиваемый  земельный  участок

образовывался или его границы уточнялись на основании данного решения

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Приложение:

     1)    копию    документа,    удостоверяющего    личность   заявителя

(заявителей),  являющегося  физическим лицом, либо личность представителя

физического или юридического лица;

     2)    копию   документа,  подтверждающего  полномочия  представителя

физического или юридического лица;

     3)    документы,  подтверждающие  право  заявителя  на  приобретение

земельного  участка  без  проведения  торгов  и предусмотренные перечнем,

утвержденным  приказом  Минэкономразвития  России  от  12.01.2015 N 1 "Об

утверждении    перечня  документов,  подтверждающих  право  заявителя  на

приобретение  земельного  участка  без проведения торгов" (за исключением

документов,  которые  должны  быть предоставлены в уполномоченный орган в

порядке межведомственного взаимодействия);

     Подписывая  настоящее  заявление,  я  в  соответствии  с Федеральным

законом  от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О  персональных данных" бессрочно даю

согласие  на  обработку  (с  использованием средств автоматизации или без

использования  таких  средств  с  персональными  данными,  включая  сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),    извлечение,    использование,  передачу  (распространение,

предоставление,    доступ),    обезличивание,    блокирование,  удаление,

уничтожение  персональных  данных,  а  также на передачу такой информации

третьим  лицам,  в  случаях, установленных действующим законодательством)

персональных  данных  (фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата рождения,

место    рождения,   адрес,  семейное  положение,  социальное  положение,

имущественное   положение,  образование,  профессия,  другая  информация,

относящаяся  к субъекту персональных данных, иной информации, относящейся

прямо  или  косвенно  к  физическому  лицу)  своих,  персональных  данных

представляемого _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                          (указывается ФИО)

документ удостоверяющий личность ________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (номер основного документа, удостоверяющего его личность, сведения

      о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе,

     указываются в случае обращения представителя по доверенности),

оператору персональных данных - администрации Белогорского муниципального

округа, МКУ КУМИ Белогорского муниципального округа, в целях получения

муниципальной услуги.

"__"___________ ____ г.                       ___________________________

      (дата)                                   (подпись заявителя)