Приложение N 4. Бланк межведомственного запроса о предоставлении документа

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги

                     Бланк межведомственного запроса

                       о предоставлении документа                        

Запрос о предоставлении

информации/сведений/документа

    (нужное подчеркнуть)

     Уважаемый (ая) ____________________________________________________!

     Прошу        Вас        предоставить       (указать    запрашиваемую

информацию/сведения/акт) ________________________________________________

_________________________________________________________________________

в целях предоставления муниципальной услуги _____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (указать наименование услуги и правовое основание запроса)

_________________________________________________________________________

               (указать ФИО получателя услуги полностью).

на основании следующих сведений:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                   (указать сведения в составе запроса)

     Ответ прошу направить в срок до ___________________________________.

     К запросу прилагаются:

1. ______________________________________________________________________

         (указать наименование и количество экземпляров документа)

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

C уважением,

<должность руководителя ОМСУ>

(Руководитель МФЦ)

_____________________________                              ______________

          (Ф.И.О.)                                            (подпись)

                                                   исп. _________________

                                                   тел. _________________