Приложение N 2. Заявление об отказе от земельного участка

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги

                                 Главе Белогорского муниципального округа

                                                          Д.В. Инюточкину

                                 от _____________________________________

                                          (ФИО, полное наименование

                                              юридического лица)

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                      (место регистрации физ. лица,

                                    место нахождения юридического лица)

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 телефон ________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ                                

     Отказываюсь от земельного участка, принадлежащего мне на праве:

_________________________________________________________________________

кадастровый номер __________________________, площадью ___________ кв м.,

расположенного по адресу:

предоставленного для

                          (цель предоставления)

     Приложения:

     1. Копия документа, удостоверяющего личность (для гражданина).

     2.    Копия    документа,    удостоверяющего    права   (полномочия)

представителя  физического  или  юридического  лица,  если  с  заявлением

обращается представитель заявителя (заявителей).

     3.  Учредительные  документы  юридического  лица  (для  юридического

лица).

     4.    Документ,    подтверждающий    согласие    органа,  создавшего

соответствующее   юридическое  лицо,  или  иного  действующего  от  имени

учредителя    органа    на   отказ  от  права  постоянного  (бессрочного)

пользования земельным участком (для юридического лица).

     5.  Выписка  из  Единого  государственного  реестра  недвижимости об

объекте недвижимости (при наличии).

     6. Документы, удостоверяющие права на землю (при наличии).

Дата ______________                  Подпись ____________________________

     Подписывая  настоящее  заявление,  я  в  соответствии  с Федеральным

законом  от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О  персональных данных" бессрочно даю

согласие  на  обработку  (с  использованием средств автоматизации или без

использования  таких  средств  с  персональными  данными,  включая  сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),    извлечение,    использование,  передачу  (распространение,

предоставление,    доступ),    обезличивание,    блокирование,  удаление,

уничтожение  персональных  данных,  а  также на передачу такой информации

третьим  лицам,  в  случаях, установленных действующим законодательством)

персональных  данных  (фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата рождения,

место    рождения,   адрес,  семейное  положение,  социальное  положение,

имущественное   положение,  образование,  профессия,  другая  информация,

относящаяся  к субъекту персональных данных, иной информации, относящейся

прямо  или  косвенно  к  физическому  лицу)  своих,  персональных  данных

представляемого _________________________________________________________

                                   (указывается ФИО)

_________________________________________________________________________

документ удостоверяющий личность ________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(номер основного документа, удостоверяющего его личность, сведения о дате

 выдачи указанного документа и выдавшем его органе, указываются в случае

                обращения представителя по доверенности),

оператору персональных данных - администрации Белогорского муниципального

округа,  МКУ КУМИ Белогорского  муниципального  округа, в целях получения

муниципальной услуги.

"__" __________ ____ г.                              ____________________

       (дата)                                         (подпись заявителя)