Приложение N 3. Заявление о согласии на приватизацию квартиры

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги

                                 Главе Белогорского муниципального округа

                                 Д.В. Инюточкину

                                 от _____________________________________

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество заявителя (ей))

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                                       (адрес проживания)

                                 ________________________________________

                                 телефон ________________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

    Даю согласие на приватизацию квартиры N _________ в доме N __________

по адресу: ул. _______________________________________ в ________________

                        (долевую, личную)

собственность

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   Прошу меня в договор на передачу квартиры в собственность не включать.

                  Подпись _______________________

                  Паспортные данные:

                  _______________________________

                  _______________________________

                  _______________________________

Подпись удостоверяю

______________________________

"__"________________ 20___ г.

     Подписывая  настоящее  заявление,  я  в  соответствии  с Федеральным

законом  от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О  персональных данных" бессрочно даю

согласие  на  обработку  (с  использованием средств автоматизации или без

использования  таких  средств  с  персональными  данными,  включая  сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),    извлечение,    использование,  передачу  (распространение,

предоставление,    доступ),    обезличивание,    блокирование,  удаление,

уничтожение  персональных  данных,  а  также на передачу такой информации

третьим  лицам,  в  случаях, установленных действующим законодательством)

персональных  данных  (фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата рождения,

место    рождения,   адрес,  семейное  положение,  социальное  положение,

имущественное   положение,  образование,  профессия,  другая  информация,

относящаяся  к субъекту персональных данных, иной информации, относящейся

прямо  или  косвенно  к  физическому  лицу)  своих,  персональных  данных

представляемого _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                              (указывается ФИО)

________________________________________________________________________,

документ удостоверяющий личность ________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (номер основного документа, удостоверяющего его личность,

      сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его

  органе, указываются в случае обращения представителя по доверенности),

оператору персональных данных - администрации Белогорского муниципального

округа, МКУ КУМИ Белогорского муниципального округа, в целях получения

муниципальной услуги.

"__"______________ ____ г.                        _______________________

        (дата)                                      (подпись заявителя)