Приложение N 2. Заявление о предварительном согласовании предоставления земельного участка

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги

                            Главе Белогорского муниципального округа

                            Д.В.Инюточкину

                            от __________________________________________

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                                            (Ф.И.О.)

                            адрес: _____________________________________,

                            телефон: _______________, факс: ____________,

                            адрес электронной почты: ____________________

                            Реквизиты документа, удостоверяющего личность

                            заявителя - паспорт

                            серия____________ N_________________________,

                            выдан__________ _____________________________

                            "__" _____________ 20__ года

                           Заявление

        о предварительном согласовании предоставления

                        земельного участка

     Прошу предварительно согласовать предоставление  земельного  участка

для _____________________________________________________________________

                               (цель использования)

расположенный ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (место расположения земельного участка)

в _______________________________________________________________________

                          (вид права)

Кадастровый номер земельного участка ____________________________________

Площадью_________________________________________________________________

          (в случае если границы такого земельного участка подлежат

               уточнению в соответствии с Федеральным законом

       "О государственном кадастре недвижимости"; кадастровый номер

       земельного участка или кадастровые номера земельных участков,

        из которых в соответствии с проектом межевания территории,

         со схемой расположения земельного участка предусмотрено

         образование испрашиваемого земельного участка, в случае,

           если сведения о таких земельных участках внесены

                  в государственный кадастр недвижимости)

Основание  предоставления   земельного  участка   без  проведения  торгов

_________________________________________________________________________

    (из числа предусмотренных п. 2 ст. 39.3, ст. 39.5, п. 2 ст. 39.6

               или п. 2 ст. 39.10 Земельного кодекса РФ)

Реквизиты  решения  об  утверждении  проекта межевания  территории,  если

образование   испрашиваемого  земельного  участка предусмотрено указанным

проектом

_________________________________________________________________________

Реквизиты решения об изъятии земельного участка для  государственных  или

муниципальных нужд  в  случае,  если  земельный  участок  предоставляется

взамен   земельного   участка,   изымаемого   для   государственных   или

муниципальных нужд

_________________________________________________________________________

Реквизиты    решения    об   утверждении   документа     территориального

планирования и (или) проекта планировки   территории   в   случае,   если

земельный   участок   предоставляется    для     размещения     объектов,

предусмотренных документом и (или) проектом

_______________________________________________________________________

Приложение:

1) копия  документа,  удостоверяющего личность  заявителя   (заявителей),

являющегося физическим лицом, либо личность представителя физического или

юридического лица;

2) копия   документа,    подтверждающего    полномочия    представителя

физического или юридического лица;

3) документы, подтверждающие право заявителя на  приобретение  земельного

участка  без  проведения торгов и  предусмотренные перечнем, утвержденным

приказом  Минэкономразвития  России  от  12.01.2015 N 1  "Об  утверждении

перечня документов,  подтверждающих  право  заявителя   на   приобретение

земельного участка  без  проведения торгов" (за  исключением  документов,

которые должны

быть  представлены  в  уполномоченный  орган  в порядке межведомственного

взаимодействия);

4) схема  расположения земельного участка в случае,  если   испрашиваемый

земельный  участок  предстоит  образовать  и отсутствует проект межевания

территории,   в  границах  которой  предстоит образовать такой  земельный

участок;

Подписывая  настоящее заявление, я в соответствии с  Федеральным  законом

от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" бессрочно даю согласие на

обработку (с использованием  средств  автоматизации или без использования

таких   средств  с   персональными   данными,   включая   сбор,   запись,

систематизацию, накопление, хранение,  уточнение (обновление, изменение),

извлечение,  использование,  передачу   (распространение,  представление,

доступ), обезличивание, блокирование,  удаление, уничтожение персональных

данных,  а  также на передачу  такой информации третьим лицам, в случаях,

установленных действующим законодательством) персональных данных (фамилия,

имя, отчество, год, месяц, дата рождения, место рождения, адрес, семейное

положение, социальное  положение, имущественное  положение,  образование,

профессия, другая информация, относящаяся к субъекту персональных данных,

иной информации, относящейся прямо или косвенно к физическому лицу) своих,

персональных данных представляемого _____________________________________

_________________________________________________________________________

                          (указывается Ф.И.О.)

________________________________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность _______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(номер основного документа, удостоверяющего его личность, сведения о дате

выдачи указанного документа  и  выдавшем  его органе указываются в случае

обращения представителя по доверенности), оператору персональных данных -

администрации Белогорского муниципального  округа,  МКУ КУМИ Белогорского

муниципального округа, в целях получения муниципальной услуги.

"__" _____________ ____ г.                     ________________________

        (дата)                                     (подпись заявителя)