Приложение N 3. Заявление о предоставлении земельного участка

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги

                            Главе Белогорского муниципального округа

                            Д.В.Инюточкину

                            от __________________________________________

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                                         (Ф.И.О.)

                            адрес: _____________________________________,

                            телефон: _______________, факс: ____________,

                            адрес электронной почты: ____________________

                            Реквизиты документа, удостоверяющего личность

                            заявителя - паспорт

                            серия____________ N_________________________,

                            выдан__________ _____________________________

                            "__" _____________ 20__ года

                          Заявление

           о предоставлении земельного участка

     Прошу предоставить без проведения торгов на праве (вид права)

_________________________________________________________________________

земельного участка:

- размером ________________________,

- расположенного по адресу: ____________________________________,

- кадастровый номер _____________________.

сроком ____________лет

площадью _______________________________________________

     Основание предоставления земельного участка без проведения торгов:

_________________________________________________________________________

Цель использования: ____________________________________________________.

     Реквизиты  решения об изъятии земельного участка для государственных

или  муниципальных  нужд в случае, если земельный участок предоставляется

взамен    земельного    участка,    изымаемого  для  государственных  или

муниципальных нужд

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Реквизиты    решения    об  утверждении  документа  территориального

планирования  и  (или)  проекта  планировки  территории  в  случае,  если

земельный    участок    предоставляется    для    размещения    объектов,

предусмотренных этим документом и (или) этим проектом

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Реквизиты  решения  о  предварительном  согласовании  предоставления

земельного   участка  в  случае,  если  испрашиваемый  земельный  участок

образовывался или его границы уточнялись на основании данного решения

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Приложение:

     1)    копия    документа,    удостоверяющего    личность   заявителя

(заявителей),  являющегося  физическим лицом, либо личность представителя

физического или юридического лица;

     2)    копия   документа,  подтверждающего  полномочия  представителя

физического или юридического лица;

     3)    документы,  подтверждающие  право  заявителя  на  приобретение

земельного  участка  без  проведения  торгов  и предусмотренные перечнем,

утвержденным  приказом  Минэкономразвития  России  от  12.01.2015 N 1 "Об

утверждении    перечня  документов,  подтверждающих  право  заявителя  на

приобретение  земельного  участка  без проведения торгов" (за исключением

документов,  которые  должны  быть  представлены в уполномоченный орган в

порядке межведомственного взаимодействия).

Подписывая  настоящее заявление, я в соответствии с  Федеральным  законом

от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" бессрочно даю согласие на

обработку (с использованием  средств  автоматизации или без использования

таких   средств  с   персональными   данными,   включая   сбор,   запись,

систематизацию, накопление, хранение,  уточнение (обновление, изменение),

извлечение,  использование,  передачу   (распространение,  представление,

доступ), обезличивание, блокирование,  удаление, уничтожение персональных

данных,  а  также на передачу  такой информации третьим лицам, в случаях,

установленных действующим законодательством) персональных данных (фамилия,

имя, отчество, год, месяц, дата рождения, место рождения, адрес, семейное

положение, социальное  положение, имущественное  положение,  образование,

профессия, другая информация, относящаяся к субъекту персональных данных,

иной информации, относящейся прямо или косвенно к физическому лицу) своих,

персональных данных представляемого _____________________________________

_________________________________________________________________________

                          (указывается Ф.И.О.)

________________________________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность _______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(номер основного документа, удостоверяющего его личность, сведения о дате

выдачи указанного документа  и  выдавшем  его органе указываются в случае

обращения представителя по доверенности), оператору персональных данных -

администрации Белогорского муниципального  округа,  МКУ КУМИ Белогорского

муниципального округа, в целях получения муниципальной услуги.

"__" _____________ ____ г.                     ________________________

        (дата)                                     (подпись заявителя)