Приложение N 5. Акт проверки участка производства земляных работ

Приложение N 5

к Положению

                                Акт 

               проверки участка производства земляных работ

г. Благовещенск                                "__" _____________ 20__ г.

Наименование объекта ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

На участке ______________________________________________________________

                (улица, переулок, проезжая часть дороги и т.п.)

В процессе проверки были обнаружены замечания ___________________________

- Покрытие проезжей части дороги_________________________________________

- Покрытие тротуара______________________________________________________

- Зеленые насаждения_____________________________________________________

- Бордюрный камень_______________________________________________________

- Смотровые и дождеприемные колодцы______________________________________

- Малые архитектурные формы______________________________________________

которые необходимо устранить ____________________________________________

Заключение: _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Комиссия в составе:

Отдел ГИБДД______________________________________________________________

МКП "ДЭУ"________________________________________________________________

МП "Зеленстрой"__________________________________________________________

Управление ЖКХ___________________________________________________________

Присутствующие:

1._______________________________________________________________________

2._______________________________________________________________________

3._______________________________________________________________________