Приложение N 2. Заявление об однократном бесплатном предоставлении земельного участка для индивидуального жилищного строительства в собственность

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено. - Постановление главы Белогорского муниципального округа Амурской области от 26 марта 2021 г. N 303

См. предыдущую редакцию

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
(с изменениями от 26 марта 2021 г.)

                                    Председателю МКУ КУМИ БМО

                                    Л.В. Агафоновой

                                    от __________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                             (адрес проживания)

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    телефон _____________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ                                

       об однократном бесплатном предоставлении земельного участка       

       для индивидуального жилищного строительства в собственность

     Прошу  бесплатно  предоставить земельный участок для индивидуального

жилищного строительства на основании ____________________________________

________________________________________________________________________.

           (указать основание для бесплатного предоставления)

                        Сведения о составе семьи                        

N	Фамилия, имя, отчество члена семьи, дата рождения	Дата рождения	Адрес регистрации по месту жительства
1.
2.
3.
4.
5.

     К заявлению приложены следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Способ направления результата/ответа

     (указать    нужное:    лично,    уполномоченному    лицу,   почтовым

отправлением, многофункциональный центр) ________________________________

     1)  (если  в  поле  "Способ  направления  результата/ответа"  выбран

вариант "уполномоченному лицу"):

     Ф.И.О. (полностью) _________________________________________________

     Документ, удостоверяющий личность:

     Документ ___________________________________________________________

     серия ________ N ______________ Дата выдачи ________________________

     Выдан ______________________________________________________________

     контактный телефон: ________________________________________________

     реквизиты доверенности (при наличии доверенности): _________________

_________________________________________________________________________

     2)  Почтовый адрес, по которому необходимо направить результат\ответ

(если  в  поле  "Способ  направления  результата/ответа"  выбран  вариант

"почтовым отправлением":

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Подписывая  настоящее  заявление,  я  в  соответствии  с Федеральным

законом  от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О  персональных данных" бессрочно даю

согласие  на  обработку  (с  использованием средств автоматизации или без

использования  таких  средств  с  персональными  данными,  включая  сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),    извлечение,    использование,  передачу  (распространение,

предоставление,    доступ),    обезличивание,    блокирование,  удаление,

уничтожение  персональных  данных,  а  также на передачу такой информации

третьим  лицам,  в  случаях, установленных действующим законодательством)

персональных  данных  (фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата рождения,

место    рождения,   адрес,  семейное  положение,  социальное  положение,

имущественное   положение,  образование,  профессия,  другая  информация,

относящаяся  к субъекту персональных данных, иной информации, относящейся

прямо  или  косвенно  к  физическому  лицу)  своих,  персональных  данных

представляемого _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                            (указывается ФИО)

________________________________________________________________________,

документ удостоверяющий личность ________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(номер основного документа, удостоверяющего его личность, сведения о дате

 выдачи указанного документа и выдавшем его органе, указываются в случае

обращения представителя по доверенности), оператору персональных данных -

 администрации Белогорского муниципального округа, МКУ КУМИ Белогорского

      муниципального округа, в целях получения муниципальной услуги

"_____" ________________ ____ г.                 ________________________

             (дата)                                (подпись заявителя)