Приложение N 10. Межведомственный план индивидуальной профилактической работы с несовершеннолетним и (или) семьей, находящимися в социально опасном положении

Приложение N 10
к Порядку организации межведомственного
взаимодействия по вопросам профилактики
безнадзорности и правонарушений
несовершеннолетних

                                                                             УТВЕРЖДАЮ

                                                                 Председатель КДН и ЗП

                                                         _____________________________

                                                            (наименование территории)

                                                         _____________________________

                                                                     (Ф.И.О.)

                                                                "__"__________ 20__ г.

______________________________________________________________________________________

                        (наименование ответственной организации)

                              Межведомственный план

             индивидуальной профилактической работы с несовершеннолетним

              и (или) семьей, находящимися в социально опасном положении

Раздел I

Статус члена семьи

Ф.И.О.

Дата рождения

Занятость

Документы, удостоверяющий личность

СНИЛС

наименование

серия, номер

дата выдачи

кем выдан

Дата постановки на учет в АИС "Семья и дети"

Адрес фактического проживания

Факты (признаки), свидетельствующие о нарушении прав и законных интересов несовершеннолетних

Основная цель индивидуальной профилактической работы:

Период работы с семьей и или несовершеннолетним

с "__"_________ 20__ г. по "__"__________ 20__ г.

ДЕЙСТВИЯ РОДИТЕЛЕЙ

ДЕЙСТВИЯ СПЕЦИАЛИСТОВ

ИТОГ РАБОТЫ

мероприятия

сроки выполнения

результат

мероприятия

исполнитель

сроки выполнения

результат

Промежуточная цель N 1:

Промежуточная цель N 2:

Промежуточная цель N 3:

Периодичность посещения несовершеннолетнего и (или) семьи (указать: один раз в месяц, два раза в месяц, еженедельно)

Контрольный срок рассмотрения результатов выполнения мероприятий межведомственного плана индивидуальной профилактической работы с несовершеннолетним, и (или) семьей, находящимися в социально опасном положении (далее - межведомственный план) на заседании КДН и ЗП (указать срок)

Руководитель _______________/_____________________/

                 (подпись)      (расшифровка)

Куратор _________________/__________________/

            (подпись)      (расшифровка)

С содержанием межведомственного плана

согласен/не согласен __________________________________________/________________/

                        (подпись одного из родителей, иного     (расшифровка)

                              законного представителя)

Раздел II (заполняется по итогам реализации межведомственного плана

Заключение по выполнению межведомственного плана: ________________________________

(выполнен полностью, выполнен частично, не выполнен)

Рекомендации:

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Руководитель _______________/_____________________/

                 (подпись)      (расшифровка)

Куратор _________________/__________________/

            (подпись)      (расшифровка)

С содержанием межведомственного плана

согласен/не согласен __________________________________________/________________/

                        (подпись одного из родителей, иного     (расшифровка)

                              законного представителя)