Приложение N 1. Заявление об оказании единовременной материальной помощи

Приложение N 1
к Порядку оказания единовременной
материальной помощи членам семей
военнослужащих, лиц, проходящих службу
в войсках национальной гвардии Российской
Федерации и имеющих специальное звание
полиции, погибших (умерших) в результате
участия в специальной военной операции
на территориях Донецкой Народной Республики,
Луганской Народной Республики и Украины

                                        Начальнику       государственного

                                        казенного учреждения - управления

                                        социальной  защиты  населения  по

                                        _________________________________

                                              (город, округ, район)

                                        от _____________________________,

                                        ________________________________,

                                        (Ф.И.О. заявителя (представителя)

                                        паспорт _________________________

                                        ________________________________,

                                        (серия, номер, кем и когда выдан)

                                        СНИЛС __________________________,

                                        проживающего(щей) по адресу:

                                        _________________________________

                                        контактный телефон ______________

                                Заявление                                

             об оказании единовременной материальной помощи              

     В  соответствии  с  Порядком  оказания  единовременной  материальной

помощи  членам  семей  военнослужащих,  лиц,  проходящих службу в войсках

национальной  гвардии  Российской  Федерации и имеющих специальное звание

полиции,  погибших  (умерших)  в результате участия в специальной военной

операции  на территориях Донецкой Народной Республики, Луганской Народной

Республики  и Украины, утвержденным постановлением Правительства Амурской

области от __________________ N ________ (далее - Порядок), прошу оказать

единовременную  материальную  помощь  членам  семьи  погибшего (умершего)

________________________________________________________________________:

(фамилия, имя, отчество погибшего (умершего), дата рождения, дата смерти)

супруге(у) ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                   данные паспорта, адрес проживания)

отцу

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                   данные паспорта, адрес проживания)

матери

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                   данные паспорта, адрес проживания)

ребенку (детям)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные паспорта

              (свидетельства о рождении), адрес проживания)

     Прошу перечислить единовременную материальную помощь на счет _______

________________________________________________________________________,

                              (номер счета)

открытый в _____________________________________________________________,

                       (наименование кредитной организации)

на имя __________________________________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество)

"__" ____________ 20__ г.         _____________   _______________________

                                    (подпись)      (расшифровка подписи)

     Подтверждаю,  что  в  заявлении  указаны  все лица, имеющие право на

получение единовременной материальной помощи в соответствии с Порядком.

"__" ____________ 20__ г.         _____________   ______________________*

                                    (подпись)      (расшифровка подписи)

     Подтверждаю    свое    согласие    на   перечисление  единовременной

материальной помощи на имя ______________________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество)

"__" ____________ 20__ г.         _____________   _______________________

"__" ____________ 20__ г.         _____________   _______________________

"__" ____________ 20__ г.         _____________   _______________________

                                    (подпись)      (расшифровка подписи)

     Подтверждаю   свое  согласие  на  обработку  указанных  в  заявлении

персональных данных.

"__" ____________ 20__ г.         _____________   _______________________

"__" ____________ 20__ г.         _____________   _______________________

"__" ____________ 20__ г.         _____________   _____________________**

                                    (подпись)      (расшифровка подписи)

     *  -  подписывается  всеми членами семьи погибшего (умершего), кроме

заявителя;

     ** - подписывается всеми членами семьи погибшего (умершего).

-------------------------------------------------------------------------

     Заявление и документы в количестве ________ шт. приняты:

___________________________ / ___________ /"__" ____________ 20__ года

(подпись должностного лица)    (фамилия)           (дата)

                                              Регистрационный N ______