Приложение N 1. Заявление о включении в список граждан, имеющих право на проезд к социально значимым объектам

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 7 июня 2021 г. - Постановление Правительства Амурской области от 3 июня 2021 г. N 361

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к Порядку организации проезда
инвалидов к социально
значимым объектам,
расположенным на территории
Амурской области, и обратно
(с изменениями от 3 июня 2021 г.)

                                    Начальнику ГКУ-УСЗН по ______________

                                    _____________________________________

                                            (город, округ, район)

                                    от гражданина _______________________

                                    ____________________________________,

                                                  (Ф.И.О.)

                                    проживающего по адресу: _____________

                                    _____________________________________

                                    ____________________________________,

                                    телефон: ____________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ                                

     Прошу  включить  меня  в список граждан, имеющих право на бесплатный

проезд   к  социально  значимым  объектам,  расположенным  на  территории

Амурской  области,  и  обратно на автомобильном транспорте, относящемся к

категории такси.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     Подтверждаю   свое  согласие  на  обработку  указанных  в  настоящем

заявлении персональных данных.

"__" __________ 20__ г.                                   _______________

                                                             (подпись)

-------------------------------------------------------------------------

       Отрывной талон к заявлению

     Дата приема заявления "__" ____________ 20__ г.

     Регистрационный номер в журнале регистрации заявлений ______________

     Специалист, принявший заявление _________  _________________________

                                     (подпись)    (расшифровка подписи)