Приложение N 4. Заявление об отнесении земель или земельных участков в составе таких земель к определенной категории земель

Приложение N 4
к административному регламенту
по отнесению земель или земельных
участков к определенной категории
или переводу земель или земельных
участков из одной категории в другую

                               В Исполнительный комитет Альметьевского

                               муниципального района Республики Татарстан

                               Для физических лиц

                               Фамилия имя и отчество ___________________

                               Адрес регистрации ________________________

                               Адрес местожительства ____________________

                               Документ, удостоверяющий личность: паспорт

                               Серия и номер ____________________________

                               Дата выдачи ______________________________

                               Код подразделения ________________________

                               Кем выдан ________________________________

                               Гражданство ______________________________

                               Для юридических лиц ______________________

                               Наименование _____________________________

                               Адрес местонахождения ____________________

                               ИНН ______________________________________

                               ОГРН _____________________________________

                               Сведения о представителе _________________

                               Ф.И.О. ___________________________________

                               Документ, удостоверяющий личность: паспорт

                               Серия и номер ____________________________

                               Дата выдачи ______________________________

                               Код подразделения ________________________

                               Кем выдан ________________________________

                                      документ, удостоверяющий полномочия

                               представителя ____________________________

                               __________________________________________

                               Дополнительные сведения __________________

                               E-mail ___________________________________

                               Номер телефона ___________________________

                                Заявление

   об отнесении земель или земельных участков в составе таких земель к

                      определенной категории земель

      Прошу отнести к категории земель __________________________________

 ________________________________________________________________________

  (указывается категория земель в соответствии с Земельным кодексом РФ к

              которой необходимо отнести земельный участок)

 находящийся на праве _________________________________ земельный участок

                       вид права на земельный участок

 площадью ____ кв. м, кадастровый номер ______________  расположенный  по

 адресу: ______________________ с разрешенным использованием ____________

 ________________________________________________________________________

       обоснование отнесения земельного участка к категории земель

      При этом сообщаю следующие дополнительные сведения об участке:

      1. Правовой документ, на основании которого используется  земельный

 участок:

 _______________________________________________________________________.

      2.  Ограничения  использования  и  обременения  земельного  участка

 (включая информацию о третьих лицах):

 _______________________________________________________________________.

      К заявлению прилагаются следующие документы:

      копия   документа,   удостоверяющего    полномочия    представителя

 заявителя, в случае обращения за  предоставлением  муниципальной  услуги

 представителя  заявителя   (за   исключением   законных   представителей

 физических лиц);

      нотариально удостоверенное(-ые)  согласие(-я)  правообладателя(-ей)

 земельного  участка  на  отнесение  земельного  участка  к  определенной

 категории земель или перевод земельного участка из состава земель  одной

 категории  в  другую  (за  исключением  случая,  если   правообладателем

 земельного участка является лицо,  с  которым  заключено   соглашение об

 установлении сервитута в отношении такого земельного участка);

      правоустанавливающие или правоудостоверяющие документы на земельный

 участок, права на который не зарегистрированы в  Едином  государственном

 реестре недвижимости;

      проект   рекультивации    земель    (в    случаях,    установленных

 законодательством);

      акт    рекультивации    земель    (в     случаях,     установленных

 законодательством).

      Подтверждаю свое согласие, на информирование  о  ходе  рассмотрения

 заявления путем направления СМС сообщения

      Подтверждаю свое согласие, а также  согласие  представляемого  мною

 лица,  на   обработку   персональных   данных   (сбор,   систематизацию,

 накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),  использование,

 распространение (в том  числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,

 уничтожение персональных данных, а также иных действий, необходимых  для

 обработки персональных  данных  в  рамках  предоставления  муниципальной

 услуги), в том  числе  в  автоматизированном  режиме,  включая  принятие

 решений на их основе органом  предоставляющим  муниципальную   услугу, в

 целях предоставления муниципальной услуги.

      Настоящим   подтверждаю:   сведения,   включенные   в    заявление,

 относящиеся к  моей  личности  и  представляемому  мною  лицу,   а также

 внесенные мною ниже, достоверны.

      Документы   (копии   документов),    приложенные    к    заявлению,

 соответствуют требованиям,  установленным  законодательством  Российской

 Федерации, на момент представления заявления эти документы действительны

 и содержат достоверные сведения.

      Результат предоставления муниципальной услуги, прошу предоставить:

      в личный кабинет  Портала  государственных  и  муниципальных  услуг

 Республики Татарстан;

      в форме документа на бумажном носителе в многофункциональном центре

 предоставления  государственных   и   муниципальных   услуг   Республики

 Татарстан.

 ________________        ___________ (____________________________)

      (дата)              (подпись)             (Ф.И.О.)