Приложение N 5. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 5
к административному регламенту по перераспределению
земель и (или) земельных участков, находящихся
в муниципальной собственности, и земельных
участков, находящихся в частной собственности

	В Исполнительный комитет Альметьевского муниципального района Республики Татарстан
	Для физических лиц
	Фамилия имя и отчество
	Адрес регистрации
	Адрес место жительства
	Документ, удостоверяющий личность: паспорт
	Серия и номер
	Дата выдачи
	Код подразделения
	Кем выдан
	Гражданство
	Для юридических лиц
	Наименование
	Адрес местонахождения
	ИНН
	ОГРН
	Сведения о представителе
	Ф.И.О.
	Документ, удостоверяющий личность: паспорт
	Серия и номер
	Дата выдачи
	Код подразделения
	Кем выдан
	документ, удостоверяющий полномочия представителя
	Дополнительные сведения
	E-mail
	Номер телефона

Заявление

Прошу перераспределить земельный участок с кадастровым номером _____________, площадью _______ кв. м, категория земель ______________ вид разрешенного использования ______________, расположенного по адресу: _________________________, площадь образуемого земельного участка __________ кв. м.

Реквизиты утвержденного проекта межевании территории (при наличии)

______________________________________;

К заявлению прилагаются следующие документы:

	копия документа, удостоверяющего полномочия представителя заявителя, в случае обращения за предоставлением муниципальной услуги представителя заявителя (за исключением законных представителей физических лиц);
	схема расположения земельного участка (если испрашиваемый земельный участок предстоит образовать и отсутствует проект межевания территории, в границах которой предстоит образовать такой земельный участок);
	заверенный перевод на русский язык документов о государственной регистрации юридического лица в соответствии с законодательством иностранного государства (если заявителем является иностранное юридическое лицо);
	согласие лиц, указанных в пункте 4 статьи 11.2 ЗК РФ, если земельные участки, которые предлагается перераспределить, обременены правами указанных лиц.
	Подтверждаю свое согласие, на информирование о ходе рассмотрения заявления путем направления СМС сообщения
	Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого мною лица, на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иных действий, необходимых для обработки персональных данных в рамках предоставления муниципальной услуги), в том числе в автоматизированном режиме, включая принятие решений на их основе органом предоставляющим муниципальную услугу, в целях предоставления муниципальной услуги.
	Настоящим подтверждаю: сведения, включенные в заявление, относящиеся к моей личности и представляемому мною лицу, а также внесенные мною ниже, достоверны.
	Документы (копии документов), приложенные к заявлению, соответствуют требованиям, установленным законодательством Российской Федерации, на момент представления заявления эти документы действительны и содержат достоверные сведения.
	Результат предоставления муниципальной услуги, прошу предоставить:
	в личный кабинет Портала государственных и муниципальных услуг Республики Татарстан;
	в форме документа на бумажном носителе в многофункциональном центре предоставления государственных и муниципальных услуг Республики Татарстан.

___________________    ______________________(__________________________)

      (дата)                   (подпись)               (Ф.И.О.)