Приложение

Приложение
к постановлению Правительства
Амурской области
от 26.07.2021 г. N 523

Начальнику ГКУ УСЗН по __________________________________________________

                                    (город, район, округ)

от _____________________________________________________________________,

                  (фамилия, имя отчество, дата рождения)

зарегистрированного по

адресу: ________________________________________________________________,

                         (указать адрес регистрации)

проживающего по адресу: ________________________________________________,

                                   (указать адрес проживания)

________________________________ серия ____________ номер _______________

                   (документ, удостоверяющий личность)

кем выдан, дата выдачи _________________________________________________,

СНИЛС __________________________________________________________________,

контактный телефон _____________________________________________________,

                                Заявление                                

                о предоставлении выплаты на приобретение                

                   или строительство жилого помещения                   

     Прошу  предоставить выплату на приобретение или строительство жилого

помещения мне _________________________________________________________ и

                                       (Ф.И.О.)

членам моей семьи:

Фамилия, имя отчество	Дата рождения	Степень родства	СНИЛС	Контактный телефон

в связи с утратой жилого помещения, расположенного по адресу: ___________

________________________________________________________________________,

            (указывается адрес утраченного жилого помещения)

принадлежащего на праве собственности  или  по договору социального найма

(подчеркнуть нужное): ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

                          (Ф.И.О. собственников)

     Подтверждаю, что:

     1)  я  и  члены  моей семьи соответствуем требованиям, установленным

пунктом 1.2  Правил  предоставления  выплат  гражданам  на  приобретение,

строительство  или  осуществление  капитального ремонта жилых помещений в

связи    с    утратой  или  повреждением  жилых  помещений  в  результате

чрезвычайной  ситуации  природного и техногенного характера, произошедшей

на    территории    Амурской    области,    утвержденных   постановлением

Правительства Амурской области от 22.10.2019 N 596;

                                                     ____________________

                                                     (подпись гражданина)

     2)  утраченное жилое помещение признано непригодным для проживания в

результате  чрезвычайной  ситуации,  произошедшей  на территории Амурской

области ______________ в году, и ранее непригодным для проживания по иным

основаниям не признавалось.

                                                     ____________________

                                                     (подпись гражданина)

     Уведомлен(а),   что  в  случае  принятия  решения  о  предоставлении

выплаты  на  приобретение  или строительство жилого помещения в течение 7

рабочих  дней  со  дня  получения  уведомления  о  предоставлении выплаты

необходимо будет принять обязательство (выбрать нужное):

     /-\

     | | о расторжении  договора  социального  найма  утраченного  жилого

     \-/ помещения и об освобождении указанного жилого помещения

                                                     ____________________

                                                     (подпись гражданина)

     /-\

     | | о безвозмездном отчуждении утраченного  жилого помещения (жилого

     \-/ помещения и земельного  участка,  на  котором оно расположено) в

         муниципальную собственность

                                                     ____________________

                                                     (подпись гражданина)

     /-\

     | | о безвозмездном отчуждении утраченного жилого  помещения (жилого

     \-/ помещения  и  земельного  участка, на котором оно расположено) в

         муниципальную собственность  после осуществления государственной

         регистрации права собственности на указанное жилое помещение

                                                     ____________________

                                                     (подпись гражданина)

     Я  и  члены  моей  семьи  достоверность и полноту настоящих сведений

подтверждаем.  В  соответствии  с  требованиями  Федерального  закона  от

27.07.2006  N 152-ФЗ  "О  персональных данных" даем согласие на обработку

наших персональных данных*.

______________________        ______________        _____________________

        Ф.И.О.                  (подпись)                  (дата)

______________________        ______________        _____________________

        Ф.И.О.                  (подпись)                  (дата)

______________________        ______________        _____________________

        Ф.И.О.                  (подпись)                  (дата)

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________;

     4) ________________________________________________________________;

     ___________________________________________________________________.

Заявление принято

_________________________________________________________   _____________

     (Ф.И.О., должность специалиста ГКУ УСЗН, дата)           (подпись)

В приеме заявления и документов отказано в связи с непредставлением:

_________________________________________________________________________

            (указывается перечень непредставленных документов)

_________________________________________________________   _____________

     (Ф.И.О., должность специалиста ГКУ УСЗН, дата)           (подпись)

     <*>    Согласие    на    обработку   персональных  данных  дают  все

совершеннолетние   члены  семьи  гражданина.  Согласие  с  заявлением  за

несовершеннолетних  и  (или)  недееспособных  членов семьи подписывают их

законные представители.