Приложение N 1

Утверждено
Постановлением администрации
Углегорского городского округа
от 26.07.2021 N 600

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Заключение соглашения о
перераспределении земель и (или)
земельных участков, находящихся в
муниципальной собственности, и
государственная собственность на которые
не разграничена, и земельных участков,
находящихся в частной собственности"

                      В _________________________________________________

                      от ________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

                      ___________________________________________________

                      (вид документа, удостоверяющего личность, серия,

                      номер, наименование органа, выдавшего документ,

                      дата выдачи документа)

                      ___________________________________________________

                      (наименование юридического лица)

                      ИНН _______________________________________________

                      ОГРН ______________________________________________

                      место жительства (место нахождения) _______________

                      ___________________________________________________

                      телефон ___________________________________________

                      в лице ____________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя

                      заявителя)

                      ___________________________________________________

                      (вид документа, удостоверяющего личность, серия,

                      номер, наименование органа, выдавшего документ,

                      дата выдачи документа)

                      ___________________________________________________

                      (реквизиты документа, подтверждающего полномочия

                      представителя заявителя)

Заявление

Прошу  заключить соглашение  о  перераспределении  земельного  участка  с

кадастровым номером ___________________________(указывается при наличии),

расположенного по адресу: ______________________________________________,

находящегося   в   муниципальной   собственности    или   государственная

собственность  на  который  не   разграничена,  и  земельного  участка  с

кадастровым номером __________________________, расположенного по адресу:

________________________________________________________________________.

            Опись документов, прилагаемых к заявлению

N п/п	Наименование документа	Кол-во (шт.)

     В  соответствии  с  Федеральным  законом "О персональных данных" даю

согласие на обработку моих персональных данных.

"____" _____________ 20____ года         ___________________________

                                                  (подпись)