Приложение N 4. Заявление о предоставлении субсидии

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление субсидий сельскохозяйственным
товаропроизводителям (кроме граждан, ведущих
личное подсобное хозяйство) на возмещение части
затрат на текущий ремонт и планировку
оросительных систем, расчистку
коллекторно-дренажной сети, приобретение и доставку
фосфогипса, приобретение гербицидов, ленты
капельного орошения, необходимого оборудования
и специализированной техники для удаления
сорной растительности на мелиоративных каналах"

                                           Министру сельского хозяйства

                                      и продовольствия Ростовской области

                                       _________________________________

                                                   (Ф.И.О.)

                                Заявление

                        о предоставлении субсидии

_________________________________________________________________________

  (полное наименование заявителя, название муниципального образования)

     ОГРН _____________________  дата присвоения ОГРН ___________________

     Паспорт серия _____ N ___________ кем и когда выдан ________________

                     (заполняется индивидуальным предпринимателем)

     Дата рождения ______________________________________________________

                         (заполняется индивидуальным предпринимателем)

     ИНН _________________________ КПП (при наличии) ____________________

     Расчетный счет N ___________________________________________________

     в __________________________________________________________________

     БИК ________________________________________________________________

     Корреспондентский счет N ___________________________________________

     Юридический адрес __________________________________________________

     Почтовый адрес  (место нахождения) _________________________________

     ____________________________________________________________________

     Место осуществления производственной деятельности

     ____________________________________________________________________

     (регион,    муниципальное    образование,         населенный пункт)

     ____________________________________________________________________

     Телефон  (________)  _____________  Факс  ____________     E-mail (в

обязательном порядке) __________________

     Контактное       лицо       (Ф.И.О.,             должность, телефон)

_________________________________________________________________________

     Прошу  предоставить  субсидию  на  области   на     возмещение части

затрат __________________________________________________________________

 (указывается вид работ (мероприятий, услуг), на возмещение части которых

                           предоставляется   субсидия)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

в соответствии  с  постановлением  Правительства  Ростовской   области от

25.05.2017 N 377 "О порядке предоставления субсидий  сельскохозяйственным

товаропроизводителям (кроме граждан, ведущих личное подсобное  хозяйство)

на возмещение части затрат на текущий ремонт  и  планировку  оросительных

систем, расчистку коллекторно-дренажной  сети,  приобретение  и  доставку

фосфогипса,   приобретение   гербицидов,   ленты   капельного   орошения,

необходимого  оборудования  и  специализированной  техники  для  удаления

сорной  растительности  на  мелиоративных  каналах"  (далее   -   Порядок

предоставления  субсидии)  в  размере  _____________________    рублей __

копеек.

     Настоящим подтверждаю, что ________________________________ является

                                    (наименование заявителя)

сельскохозяйственным   товаропроизводителем,   который  по  состоянию  на

1-е число месяца, в котором подана заявка о предоставлении  субсидии,  не

является:

     иностранным юридическим лицом, а также российским юридическим лицом,

в  уставном  (складочном)  капитале  которого  доля  участия  иностранных

юридических лиц, местом  регистрации  которых  является   государство или

территория, включенные в утверждаемый Министерством  финансов  Российской

Федерации перечень  государств  и  территорий,  предоставляющих  льготный

налоговый режим налогообложения и (или) не предусматривающих раскрытия  и

предоставления информации при проведении  финансовых  операций  (офшорные

зоны) в отношении таких юридических  лиц,  в  совокупности   превышает 50

процентов;

     лицом, имеющим просроченную задолженность по  возврату  в  областной

бюджет   субсидий,   бюджетных    инвестиций    и       иная просроченная

(неурегулированная)  задолженность  по  денежным   обязательствам   перед

Ростовской областью;

     лицом, осуществляющим производственную деятельность не на территории

Ростовской области;

     получателем средств из областного бюджета, из  которого  планируется

предоставление субсидии в соответствии  с  правовым  актом  Правительства

Ростовской области, и не планирующим получать субсидию на основании  иных

нормативных правовых актов Правительства Ростовской области на возмещение

части   затрат __________________________________________________________

 (указывается вид работ (мероприятий, услуг), на возмещение части которых

                            предоставляется    субсидия)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_____________________________________________________________;

     лицом,   деятельность    которого    приостановлена    в    порядке,

предусмотренном законодательством Российской Федерации.

     Настоящим подтверждаю достоверность представленных в составе  заявки

сведений     и     согласие     на              публикацию (размещение) в

информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" информации  об  итогах

отбора, на  включение  в  сводную  отчётность  по  Ростовской   области и

представление в Минсельхоз России промежуточной (квартальной)  и  годовой

отчетности о финансово-экономическом  состоянии  по  формам  и  в  сроки,

установленные Соглашением.

     Опись документов, предусмотренных Порядком предоставления  субсидии,

прилагаю на ____ л. в 1 экз.

     В случае включения _________________________________________________

                                         (наименование заявителя)

в Реестр получателей субсидий и получения уведомления о принятии  решения

о    предоставлении субсидии обязуюсь в течение 2 рабочих дней со дня его

получения подписать Соглашение.

     Неподписание _______________________________________________________

                                     (наименование заявителя)

     Соглашения в установленный срок  подтверждает  отказ  от  заключения

Соглашения и получения субсидии.

     В случае неполной выплаты субсидии в связи  с  уменьшением  и  (или)

недостаточностью средств, предусмотренных федеральным и  (или)  областным

бюджетами ____________________________________  претензий не имеет/имеет.

          (полное наименование заявителя)         (нужное подчеркнуть)

     Обязательно отметить:

     выдачу  уведомления  о  предоставлении  государственной   услуги или

отказе в предоставлении государственной услуги осуществить:

     (выбранное отметить знаком V)

/-\

\-/ в структурном  подразделении   министерства   сельского   хозяйства и

    продовольствия Ростовской области,  ответственном за   предоставление

    услуги;

/-\

\-/ в  МФЦ  по  месту  обращения  (возможно только при подаче заявления и

    документов в МФЦ).

/-\

\-/ по средствам ЕПГУ.

     _______________/______________________/____________________________

       (должность)   (подпись руководителя)            (Ф.И.О.)

               М.П. (при наличии)

     "___" ____________20___ года