Приложение N 3. Форма согласия на обработку персональных данных

Приложение N 3
к административному регламенту
Администрации Надымского района
по предоставлению муниципальной
услуги "Выдача справки об использовании
(неиспользовании) гражданином права
приватизации жилого помещения
муниципального жилищного фонда"

                            Форма согласия

                   на обработку персональных данных

     Я,_________________________________________________________________,

           (фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных)

документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

_________________________________________________________________________

              (наименование документа, номер, сведения о дате

                 выдачи документа и выдавшем его органе)

________________________________________________________________________,

зарегистрирован(а) по адресу: ___________________________________________

в соответствии  с  частью  4 статьи 9 Федерального закона от 27 июля 2006

года  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных", в целях рассмотрения вопроса о

предоставлении  мне справки об использовании (неиспользовании) мною права

приватизации жилого помещения муниципального жилищного фонда даю

_________________________________________________________________________

                   (наименование и адрес организации)

свое согласие  на  обработку моих персональных данных, а именно: фамилия,

имя,  отчество,  дата  рождения,  паспортные  данные  (данные  документа,

удостоверяющего   личность),  контактный  телефон  (домашний,  мобильный,

рабочий),    фактический    адрес    проживания,    адрес    регистрации,

местонахождения, адрес электронной почты.

     Настоящее  согласие предоставляется мной на осуществление действий в

отношении  моих персональных данных, включая (без ограничений) совершение

следующих  действий:  любое действие (операция) или совокупность действий

(операций),  совершаемых  с  использованием средств автоматизации или без

использования  таких  средств  с  персональными  данными,  включая  сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),    извлечение,    использование,  передачу  (распространение,

предоставление,    доступ),    обезличивание,    блокирование,  удаление,

уничтожение  персональных  данных,  при этом общее описание вышеуказанных

способов  обработки  данных  приведено в Федеральном законе от 27.07.2006

N 152-ФЗ  "О  персональных  данных", а также на передачу такой информации

третьим лицам в случаях, установленных законодательством.

     Настоящее  согласие  действует со дня его подписания до дня отзыва в

письменной форме.

"___" ____________ ______ г.

Субъект персональных данных: __________________/_________________________

                                  (подпись)            (Ф.И.О.)