Приложение N 1. Форма заявления на предоставление муниципальной услуги

Приложение N 1
к административному регламенту
Администрации Надымского района
по предоставлению муниципальной
услуги "Выдача справки об использовании
(неиспользовании) гражданином права
приватизации жилого помещения
муниципального жилищного фонда"

                          Форма заявления на

                 предоставление муниципальной услуги

                                      Руководителю Уполномоченного органа

                                      ___________________________________

                                                  (Ф.И.О.)

                                      от ________________________________

                                                    (Ф.И.О.)

                                      почтовый адрес ____________________

                                      адрес электронной почты ___________

                                      документ, удостоверяющий личность

                                      ___________________________________

                                      телефон ___________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  подготовить  справку об использовании (неиспользовании) мной/

гражданином _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (указывается Ф.И.О. гражданина, реквизиты документа, удостоверяющего

  личность) права приватизации жилого помещения муниципального жилищного

                фонда на территории муниципального образования

________________________________________________________________________.

     Список документов, прилагаемых к заявлению:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                      (наименование, номер и дата)

     Способ  получения  документов  (результата  услуги)  (отметить  один

вариант):

/--\

|  |  через МФЦ;

|--|

|  |  по месту нахождения Уполномоченного органа;

|--|

|  |  почтовым отправлением по адресу, указанному в заявлении;

|--|

|  |  на адрес электронной почты __________________________.

\--/

подпись ___________________ дата _______________