Разделы "Достоверность и полноту сведений, указанных в настоящем уведомлении, подтверждаю" и "Заполняется работником налогового органа"

-------------------------------------------------+------------------------------------------------

       Достоверность и полноту сведений,         |    Заполняется работником налогового органа

  указанных в настоящем уведомлении, подтверждаю:|

                                                 |      Сведения о представлении уведомления

+-+ 1 - физическое лицо                          |                                      +-+-+

| | 2 - представитель физического лица           | Настоящее уведомление представлено   | | |

+-+                                              | (код)                                +-+-+

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+        |

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |        |    +-+-+-+

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+        | на |0|0|1| странице с приложением подтверждающих

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+        |    +-+-+-+ документов или их копий

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |        |    +-+-+-+

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+        | на | | | | листах

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+        |    +-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |        |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+        |

  (фамилия, имя, отчество(1) представителя       |

            физического лица)                    |Дата представления +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+

                   +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+         |уведомления        | | | | | | | | | | |

Подпись______ Дата | | | | | | | | | | |         |                   +-+-+.+-+-+.+-+-+-+-+

                   +-+-+.+-+-+.+-+-+-+-+         |

                                                 |

                                                 |

       Наименование и реквизиты документа,       |

   подтверждающего полномочия представителя      |

            физического лица                     |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+        |

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |        |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+        |______________________ _________________________

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+        |   Фамилия, И.О. (1)            Подпись

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |        |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+        |