Разделы "Достоверность и полноту сведений, указанных в настоящем уведомлении, подтверждаю" и "Заполняется работником налогового органа"

--------------------------------------------------------------------------------------------------

       Достоверность и полноту сведений,         |    Заполняется работником налогового органа

  указанных в настоящем уведомлении, подтверждаю:|

                                                 |      Сведения о представлении уведомления

/-\ 1 - физическое лицо                          |                                      /---\

| | 2 - представитель физического лица           | Настоящее уведомление представлено   | | |

\-/                                              | (код)                                \---/

/---------------------------------------\        |

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |        |    /-----\

\---------------------------------------/        | на |0|0|1| странице с приложением подтверждающих

/---------------------------------------\        |    \-----/ документов или их копий

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |        |    /-----\

\---------------------------------------/        | на | | | | листах

/---------------------------------------\        |    \-----/

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |        |

\---------------------------------------/        |

  (фамилия, имя, отчество(1) представителя       |

            физического лица)                    |Дата представления /---\ /---\ /-------\

                   /---\ /---\ /-------\         |уведомления        | | | | | | | | | | |

Подпись______ Дата | | | | | | | | | | |         |                   \---/.\---/.\-------/

                   \---/.\---/.\-------/         |

                                                 |

                                                 |

       Наименование и реквизиты документа,       |

   подтверждающего полномочия представителя      |

            физического лица                     |

/---------------------------------------\        |

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |        |

\---------------------------------------/        |______________________ _________________________

/---------------------------------------\        |   Фамилия, И.О. (1)            Подпись

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |        |

\---------------------------------------/        |