--------------------------------------------------------------------------------------------------
Достоверность и полноту сведений, | Заполняется работником налогового органа
указанных в настоящем уведомлении, подтверждаю:|
| Сведения о представлении уведомления
/-\ 1 - физическое лицо | /---\
| | 2 - представитель физического лица | Настоящее уведомление представлено | | |
\-/ | (код) \---/
/---------------------------------------\ |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | /-----\
\---------------------------------------/ | на |0|0|1| странице с приложением подтверждающих
/---------------------------------------\ | \-----/ документов или их копий
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | /-----\
\---------------------------------------/ | на | | | | листах
/---------------------------------------\ | \-----/
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\---------------------------------------/ |
(фамилия, имя, отчество(1) представителя |
физического лица) |Дата представления /---\ /---\ /-------\
/---\ /---\ /-------\ |уведомления | | | | | | | | | | |
Подпись______ Дата | | | | | | | | | | | | \---/.\---/.\-------/
\---/.\---/.\-------/ |
|
|
Наименование и реквизиты документа, |
подтверждающего полномочия представителя |
физического лица |
/---------------------------------------\ |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\---------------------------------------/ |_______________________ _________________________
/---------------------------------------\ | Фамилия, И.О. (1) Подпись
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\---------------------------------------/ |