Приложение

Приложение
к постановлению
администрации
города Хабаровска
от 28 июля 2021 г. N 2904

                                     В управление образования

                                     администрации города Хабаровска

                                     от ____________________________

                                        (фамилия, имя, отчество (при

                                            наличии) заявителя)

Заявление
о регистрации ребенка в региональной информационной системе "Комплектование ДОУ"

Прошу поставить на учет для получения места в ДОУ __________________

Моего ребенка:

1. Сведения о ребенке

Фамилия* ____________ Имя* __________ Отчество (при наличии)* ______

Свидетельство о рождении*: серия ___________ номер _________________

Дата выдачи _________________ кем выдано ___________________________

____________________________________________________________________

Дата рождения* ____________ место рождения _________________________

Адрес проживания юридический* ______________________________________

____________________________________________________________________

фактический* _______________________________________________________

____________________________________________________________________

Страховой номер индивидуального лицевого счета (при наличии) _______

____________________________________________________________________

Гражданство ________________________________________________________

2. Сведения о заявителе

Фамилия* ___________________________________________________________

Имя* _______________________________________________________________

Отчество (при наличии)* ____________________________________________

Мать, отец, опекун, по доверенности

Паспорт*: серия _________________ номер ____________________________

Дата выдачи ______________ кем выдано ______________________________

____________________________________________________________________

Дата рождения ___________ место рождения ___________________________

Телефон* _________________________ уведомлять по SMS _______________

e-mail ____________________ уведомлять по e-mail ___________________

Страховой номер индивидуального лицевого счета _____________________

Гражданство ________________________________________________________

Второе гражданство _________________________________________________

Место работы _______________________________________________________

3. Сведения о наличии права на специальные меры поддержки (гарантии)

____________________________________________________________________

Документ, подтверждающий специальные меры поддержки (гарантии) _____

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Документ, подтверждающий установление опеки (при наличии) __________

____________________________________________________________________

4. Дополнительные сведения

Язык образования ___________________________________________________

Потребность в адаптированной образовательной программе _____________

____________________________________________________________________

Направленность дошкольной группы ___________________________________

Режим пребывания ребенка ___________________________________________

Желаемая дата приема на обучение ___________________________________

Желаемые  ДОУ  для  приема  при  отсутствии  мест  в  ДОУ  по месту

жительства _________________________________________________________

____________________________________________________________________

Согласие на обработку персональных данных* _________________________

Дата ______ _______________ (ФИО заявителя) (отчество - при наличии)

подпись ____________

--------------------------------

* - поля, обязательные к заполнению