Приложение 3. Заявление о прекращении действия свидетельства об осуществлении перевозок по маршруту регулярных перевозок

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Оформление свидетельств
об осуществлении перевозок
по маршруту регулярных перевозок
на территории
муниципального образования
"Город Калуга"
и карт маршрута
регулярных перевозок,
переоформление свидетельств
об осуществлении перевозок
по маршруту регулярных
перевозок и карт маршрута
регулярных перевозок"

                                         Заместителю Городского Головы -

                                         начальнику управления городского

                                         хозяйства города Калуги

                               Заявление

     о прекращении действия свидетельства об осуществлении перевозок

                      по маршруту регулярных перевозок

     Заявитель  (юридическое  лицо,  ИП, уполномоченный участник договора

простого товарищества):

1	Наименование (для юридических лиц), фамилия, имя, отчество (для индивидуальных предпринимателей)
2	Почтовый адрес
3	ИНН
6	Контактные телефоны
7	Адрес электронной почты (при наличии)

Прошу  прекратить   действие  свидетельства  об  осуществлении  перевозок

по маршруту регулярных перевозок и карты маршрута регулярных перевозок.

Регистрационный  номер  маршрута  в  реестре  межмуниципальных  маршрутов

регулярных перевозок ______________,

порядковый номер маршрута _________,

наименование маршрута _________________________________________

Прочие перевозчики (участники договора простого товарищества):

N п/п	Наименование (Ф.И.О.)	Место нахождения	ИНН
1
2
3

___________________________    _____________     ________________________

      (должность - для           (подпись)              (Ф.И.О.)

      юридического лица)

М.П.                                                      _______________

(при наличии)                                                 (дата)