Приложение 1. Заявление об оформлении свидетельств об осуществлении перевозок (и/или карт маршрута регулярных перевозок)

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Оформление
свидетельств об осуществлении
перевозок по маршруту
регулярных перевозок
на территории
муниципального образования
"Город Калуга"
и карт маршрута
регулярных перевозок,
переоформление свидетельств
об осуществлении перевозок
по маршруту регулярных
перевозок и карт маршрута
регулярных перевозок"

                                         Заместителю Городского Головы -

                                         начальнику управления городского

                                         хозяйства города Калуги

                               Заявление

          об оформлении свидетельств об осуществлении перевозок

                 (и/или карт маршрута регулярных перевозок)

Заявитель (юридическое лицо, ИП, уполномоченный участник договора простого товарищества):

Наименование (для юридических лиц), фамилия, имя, отчество (для индивидуальных предпринимателей)
Почтовый адрес
ИНН
Номер и дата выдачи лицензии
Срок действия лицензии
Контактные телефоны
Адрес электронной почты (при наличии)

Прошу   выдать  свидетельство   об  осуществлении  регулярных   перевозок

(и/или карты маршрута регулярных перевозок).

     Регистрационный номер маршрута в реестре муниципальных маршрутов

     регулярных перевозок, порядковый номер маршрута____________,

     наименование маршрута______________________________________________,

     Основание  для  получения  свидетельства  об осуществлении перевозок

(и/или  карт  маршрутов  регулярных  перевозок по муниципальным маршрутам

регулярных    перевозок)   согласно  Федеральному  закону  от  13.07.2015

N 220-ФЗ   "Об  организации  регулярных  перевозок  пассажиров  и  багажа

автомобильным  транспортом и городским наземным электрическим транспортом

в    Российской    Федерации    и    о  внесении  изменений  в  отдельные

законодательные акты Российской Федерации":

_________________________________________________________________________

     Прочие    перевозчики  (участники  договора  простого  товарищества)

(заполняется в случае необходимости):

N	Наименование (Ф.И.О.)	Место нахождения	ИНН	Количество
1
2
3

_________________________________________________________________________

      (должность - для юридического лица) (подпись) (Ф.И.О)

М.П.

                                                                   (дата)