Приложение

Приложение
к приказу
Департамента социальной защиты
населения Ивановской области
от 27.07.2021 N 64

"Приложение 3
к Административному регламенту

В территориальный орган

социальной защиты населения

_______________________________________________

(наименование органа социальной защиты населения)

ЗАЯВЛЕНИЕ
N _______ от ___________
О назначении ежемесячной денежной компенсации, установленной частью 13 статьи 3 Федерального закона "О денежном довольствии военнослужащих и предоставлении им отдельных выплат", военнослужащим, гражданам, призванным на военные сборы, пенсионное обеспечение которых осуществляется Пенсионным фондом Российской Федерации

Я, ___________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

проживающий(ая) по адресу: ___________________________________________

_____________________________________________________________________

(почтовый адрес заявителя с указанием индекса)

Тел. __________________________

	Дата рождения
ПАСПОРТ	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

Заполняется в случае недееспособности лица, имеющего право на получение государственной услуги. как законный представитель гражданина ______________________________________________ дата рождения ____________________________________________________________________ место жительства _________________________________________________________________ место пребывания _________________________________________________________________ (заполняется в случае наличия регистрации по месту пребывания) документ, удостоверяющий личность серия N когда и кем выдан _________________________________________________________________________________ номер телефона ______________________________________,от имени подопечного:

в соответствии с частью 13 статьи 3 Федерального закона от 07.11.2011 N 306-ФЗ "О денежном довольствии военнослужащих и предоставлении им отдельных выплат" прошу назначить ежемесячную денежную компенсацию.

Для назначения ежемесячной денежной компенсации представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1.	копия документа, удостоверяющего личность
2.	сведения, подтверждающие факт установления инвалидности вследствие военной травмы (могут быть запрошены органом социальной защиты населения в порядке межведомственного взаимодействия, если не представлены гражданином по собственной инициативе)
3.	справка, подтверждающая факт получения инвалидом пенсии в территориальном органе Пенсионного фонда Российской Федерации (может быть запрошена органом социальной защиты населения в порядке межведомственного взаимодействия, если не представлена гражданином по собственной инициативе)
4.	копия решения органа опеки и попечительства о назначении опекуна (попечителя) - для опекуна (попечителя)
5.	документ, подтверждающий получение военной травмы в период прохождения военной службы (военный билет, справка военного комиссариата, военно-медицинские документы, архивные справки) (справка военного комиссариата может быть запрошена органом социальной защиты населения в порядке межведомственного взаимодействия, если не представлена гражданином по собственной инициативе)

Прошу перечислять ежемесячную денежную компенсацию

______________________________________________________________________

(номер счета и отделения Сберегательного банка Российской Федерации или номер почтового отделения)

Уведомление о принятом решении прошу _________________________________

(выдать на руки, направить почтовым отправлением, по электронной почте)

Уведомлен, что за сообщение умышленно ложных сведений или предъявление заведомо фальшивых документов, послуживших основанием для принятия решения о предоставлении мне государственной услуги, я несу ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Данную ежемесячную денежную компенсацию по линии Министерства обороны Российской Федерации, Министерства внутренних дел Российской Федерации и Федеральной службы безопасности Российской Федерации и иных органов _________________________________________.

(получаю/не получаю)

Обязуюсь в течение одного месяца сообщить в орган социальной защиты населения обо всех изменениях, влияющих на предоставление ежемесячной денежной компенсации.

Даю согласие на обработку моих персональных данных, в том числе сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение моих персональных данных с целью предоставления ежемесячной денежной компенсации, государственных услуг в соответствии с действующим законодательством.

Уведомлен о том, что в целях реализации права на получение ежемесячной денежной компенсации сведения обо мне (о подопечном), будут передаваться Департаменту социальной защиты населения Ивановской области, Федеральной службе по труду и занятости.

"___" ______________ 20___ года

________________________ (подпись заявителя)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность	Подпись специалиста
Расписка о приеме документов получена	Подпись заявителя

В территориальный орган

социальной защиты населения

_______________________________________________

(наименование органа социальной защиты населения)

ЗАЯВЛЕНИЕ
N _____ от ____________
О назначении ежемесячной денежной компенсации, установленной частями 9, 10 статьи 3 Федерального закона "О денежном довольствии военнослужащих и предоставлении им отдельных выплат"

Я, ___________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

проживающий(ая) по адресу: ___________________________________________

_____________________________________________________________________

(почтовый адрес заявителя с указанием индекса)

Тел. _____________________________

	Дата рождения
ПАСПОРТ	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

Заполняется в случае недееспособности лица, имеющего право на получение государственной услуги. как законный представитель гражданина ______________________________________________ дата рождения ____________________________________________________________________ место жительства _________________________________________________________________ место пребывания _________________________________________________________________ (заполняется в случае наличия регистрации по месту пребывания) документ, удостоверяющий личность серия N когда и кем выдан _________________________________________________________________________________ номер телефона ______________________________________,от имени подопечного:

в соответствии с частью 9, 10 статьи 3 Федерального закона от 07.11.2011 N 306-ФЗ

(нужную часть статьи подчеркнуть)

"О денежном довольствии военнослужащих и предоставлении им отдельных выплат" прошу назначить ежемесячную денежную компенсацию.

Для назначения ежемесячной денежной компенсации представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1.	копия документа, удостоверяющего личность
2.	для назначения ежемесячной денежной компенсации, установленной частью 9 статьи 3 Федерального закона "О денежном довольствии военнослужащих и предоставлении им отдельных выплат": копия документа, подтверждающего гибель (смерть) военнослужащего или гражданина, призванного на военные сборы, при исполнении ими обязанностей военной службы, либо копия заключения военно-врачебной комиссии, подтверждающего, что смерть военнослужащего или гражданина, призванного на военные сборы, наступила вследствие военной травмы, либо копия решения суда о признании безвестно отсутствующим или объявлении умершим военнослужащего (гражданина, призванного на военные сборы), пропавшего без вести при исполнении им обязанностей военной службы
3.	для назначения ежемесячной денежной компенсации, установленной частью 10 статьи 3 Федерального закона "О денежном довольствии военнослужащих и предоставлении им отдельных выплат": копия свидетельства о смерти инвалида; сведения, подтверждающие факт установления инвалидности вследствие военной травмы (могут быть запрошены органом социальной защиты населения в порядке межведомственного взаимодействия, если не представлены гражданином по собственной инициативе); документ, подтверждающий получение военной травмы в период прохождения военной службы (военный билет, справка военного комиссариата, военно-медицинские документы, архивные справки) (справка военного комиссариата может быть запрошена органом социальной защиты населения в порядке межведомственного взаимодействия, если не представлена заявителем по собственной инициативе)
4.	для родителей погибшего (умершего) военнослужащего: копия свидетельства о заключении брака; копии свидетельств о рождении детей; копия документа, подтверждающего родственные отношения с умершим (погибшим) инвалидом либо военнослужащим или гражданином, призванным на военные сборы, погибшим (умершим, пропавшим без вести) при исполнении обязанностей военной службы либо умершим вследствие военной травмы; сведения, подтверждающие факт установления инвалидности (для родителей, являющихся инвалидами и не достигших возраста 50 и 55 лет (соответственно женщина и мужчина) (могут быть запрошены органом социальной защиты населения в порядке межведомственного взаимодействия, если не представлены гражданином по собственной инициативе)
5.	для фактического воспитателя: копия решения суда о признании лица фактически воспитывавшим и содержавшим военнослужащего, гражданина, призванного на военные сборы, или инвалида вследствие военной травмы в течение не менее 5 лет до достижения ими совершеннолетия; сведения, подтверждающие факт установления инвалидности (для фактических воспитателей, являющихся инвалидами и не достигших возраста 50 и 55 лет (соответственно женщина и мужчина) (могут быть запрошены органом социальной защиты населения в порядке межведомственного взаимодействия, если не представлены гражданином по собственной инициативе)
6.	для супруги (супруга) погибшего (умершего) военнослужащего: копия свидетельства о заключении брака сведения, подтверждающие факт установления инвалидности (для супруги (супруга), являющихся инвалидами и не достигших возраста 50 и 55 лет (соответственно женщина и мужчина) (могут быть запрошены органом социальной защиты населения в порядке межведомственного взаимодействия, если не представлены гражданином по собственной инициативе)
7.	для детей погибшего (умершего) военнослужащего: справка образовательной организации, подтверждающая обучение ребенка по очной форме (представляется по достижении им 18-летнего возраста каждый учебный год) (для ребенка, обучающегося по очной форме обучения в образовательной организации); сведения, подтверждающие факт установления инвалидности с детства (для детей, достигших возраста 18 лет, которые стали инвалидами до достижения этого возраста) (могут быть запрошены органом социальной защиты населения в порядке межведомственного взаимодействия, если не представлены гражданином по собственной инициативе)
8.	справка, подтверждающая факт получения членом семьи пенсии в территориальном органе Пенсионного фонда Российской Федерации (может быть запрошена органом социальной защиты населения в порядке межведомственного взаимодействия, если не представлена заявителем по собственной инициативе)
9.	копия решения органа опеки и попечительства о назначении опекуна (попечителя) - для опекуна (попечителя)
10.	справка, подтверждающая получение военной травмы в период прохождения военной службы (может быть запрошена органом социальной защиты населения в порядке межведомственного взаимодействия, если не представлена заявителем по собственной инициативе)

Прошу перечислять ежемесячную денежную компенсацию

______________________________________________________________________

(номер счета и отделения Сберегательного банка Российской Федерации или номер почтового отделения)

Уведомление о принятом решении прошу _________________________________

(выдать на руки, направить почтовым отравлением, по электронной почте)

Уведомлен, что за сообщение умышленно ложных сведений или предъявление заведомо фальшивых документов, послуживших основанием для принятия решения о предоставлении мне государственной услуги, я несу ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Учитывая, что ежемесячная денежная выплата назначается членам семьи умершего (погибшего) военнослужащего или гражданина, призванного на военные сборы, к которым относятся супруга (супруг), родители, дети, не достигшие возраста 18 лет, или старше этого возраста, если они стали инвалидами до достижения ими возраста 18 лет, а также дети, обучающиеся в образовательных учреждениях по очной форме обучения до окончания обучения, но не более чем до достижения ими возраста 23 лет, сообщаю, что, кроме того, членами семьи умершего (погибшего) военнослужащего или гражданина, призванного на военные сборы являются:

N п/п	ФИО	Дата рождения	Степень родства	Адрес места жительства	Контактный телефон

Данную ежемесячную денежную компенсацию по линии Министерства обороны Российской Федерации, Министерства внутренних дел Российской Федерации и Федеральной службы безопасности Российской Федерации и иных органов ____________________________________.

(получаю/не получаю)

Обязуюсь в течение одного месяца сообщить в орган социальной защиты населения обо всех изменениях, влияющих на предоставление ежемесячной денежной компенсации.

Даю согласие на обработку моих персональных данных, в том числе сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение моих персональных данных с целью предоставления ежемесячной денежной компенсации, государственных услуг в соответствии с действующим законодательством.

Уведомлен о том, что в целях реализации права на получение ежемесячной денежной компенсации сведения обо мне (о подопечном, несовершеннолетнем), будут передаваться Департаменту социальной защиты населения Ивановской области, Федеральной службе по труду и занятости.

"___" ______________ 20___ года

________________________ (подпись заявителя)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность	Подпись специалиста
Расписка о приеме документов получена	Подпись заявителя

Штамп (реквизиты ТОСЗН)

Расписка
о приеме документов на предоставление ежемесячной денежной компенсации установленной Федеральным законом "О денежном довольствии военнослужащих и предоставлении им отдельных выплат"

Заявление и документы на предоставление ежемесячной денежной компенсации гр.

_________________________________________________________________ поступившие

______________________________________________________________________

(от заявителя лично, посредством почтовой связи)

Принял специалист: __________________________________________________ (ФИО, должность) телефон _________________________________
Дата приема заявления и документов	Порядковый номер записи в Журнале регистрации заявлений граждан	Дата получения уведомления о принятом решении	Подпись специалиста

------------------------------------------------------------------------------------------------------

Штамп (реквизиты ТОСЗН)

Расписка
о приеме документов на предоставление ежемесячной денежной компенсации установленной Федеральным законом "О денежном довольствии военнослужащих и предоставлении им отдельных выплат"

Заявление и документы на предоставление ежемесячной денежной компенсации гр.

_______________________________________________________________ поступившие

______________________________________________________________________

(от заявителя лично, посредством почтовой связи)

Принял специалист: __________________________________________________ (ФИО, должность) телефон _________________________________
Дата приема заявления и документов	Порядковый номер записи в Журнале регистрации заявлений граждан	Дата получения уведомления о принятом решении	Подпись специалиста

Получатель выплаты в течение одного месяца обязан сообщить в орган социальной защиты населения обо всех изменениях, влияющих на предоставление ежемесячной денежной компенсации (окончание ребенком обучения по очной форме в образовательной организации, истечение срока признания лица инвалидом, изменения причины инвалидности, вступление в повторный брак, смена места жительства, отмена решения суда о признании безвестно отсутствующим или объявлении умершим военнослужащего (гражданина, призванного на военные сборы), пропавшего без вести при исполнении им обязанностей военной службы)

"___" ______________ 20___ года

________________________ (подпись заявителя)