Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Постановление Городской Управы г. Калуги от 29 июля 2021 г. N 274-п "О внесении изменений в постановление Городской Управы города Калуги от 07.09.2012 N 320-п "Об утверждении административного регламента предоставления государственной услуги "Назначение ежемесячных выплат семьям, имеющим детей"
- Приложение 1
Приложение 1
Приложение 1
к постановлению
Городской Управы
города Калуги
от 29.07.2021 N 274-п
Типовая форма заявления
о назначении ежемесячной денежной выплаты на ребенка в возрасте
от 3 до 7 лет включительно
в Управление социальной защиты г. Калуги
Прошу предоставить ежемесячную денежную выплату на ребенка в
возрасте от 3 до 7 лет включительно (далее - ежемесячная выплата).
Сведения о заявителе
Основные сведения
1. Фамилия: _______________________________________________
2. Имя: _______________________________________________
3. Отчество(при наличии): _______________________________________________
4. СНИЛС: _______________________________________________
5. Сведения о документе,
удостоверяющем личность _______________________________________________
(вид, дата выдачи,
реквизиты) _______________________________________________
6. Дата рождения
(дд.мм.гггг): _______________________________________________
7. Место рождения: _______________________________________________
8. Семейное положение (в браке никогда не состоял(а), состою в браке, в
разводе, вдовец (вдова)) ________________________________________________
9. Адрес места жительства по месту постоянной регистрации или адрес места
жительства по месту пребывания: _________________________________________
_________________________________________________________________________
10. Реквизиты актовой записи о расторжении (заключении) брака (номер,
дата и наименование органа, составившего запись): _______________________
11. Реквизиты актовой записи о смерти супруга (супруги) (номер, дата и
наименование органа, составившего запись, Ф.И.О. и дата рождения умершего
лица) ___________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
12. Место работы: _______________________________________________________
13. ИНН работодателя (налогового агента): _______________________________
14. Сведения о сумме полученных в период, за который рассчитывается
среднедушевой доход семьи, алиментов: ___________________________________
15. Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС
нетрудоспособного лица, за которым осуществлялся уход в период расчета
среднедушевого дохода семьи _____________________________________________
Дополнительные сведения
16. Являюсь опекуном ребенка (детей), на которых
подается заявление о назначении ежемесячной выплаты: Да / Нет
17. Имею статус инвалида: Да / Нет
18. Имел статус безработного или ищущего работу
в период, за который рассчитывается среднедушевой доход Да / Нет
семьи:
19. Менял(а) паспорт гражданина Российской Федерации
в период после рождения/усыновления/установления опеки Да / Нет
над ребенком (детьми), водящих в состав семьи:
20. Освобожден(а) из мест лишения свободы в период,
за который рассчитывается среднедушевой доход семьи: Да / Нет
_______________________________________________________
(субъект Российской Федерации, в котором гражданин
отбывал наказание)
21. Контактные данные (номер телефона, адрес
электронной почты): ___________________________________
_______________________________________________________
Сведения о супруге заявителя
1. Фамилия: _____________________________________________________________
2. Имя: _________________________________________________________________
3. Отчество: ____________________________________________________________
4. СНИЛС: _______________________________________________________________
5. Гражданство: _________________________________________________________
6. Реквизиты актовой записи о расторжении (заключении) брака (номер, дата
и наименование органа, составившего запись): ____________________________
_________________________________________________________________________
7. Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи,
реквизиты) ______________________________________________________________
8. Дата рождения (дд.мм.гггг): __________________________________________
9. Место рождения: ______________________________________________________
10. Место работы: _______________________________________________________
11. ИНН работодателя (налогового агента): _______________________________
12 Сведения о сумме полученных в период, за который рассчитывается
среднедушевой доход семьи, алиментов: ___________________________________
13. Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС
нетрудоспособного лица, за которым осуществлялся уход в период
расчета среднедушевого дохода семьи _____________________________________
Дополнительные сведения
14. Имеет статус инвалида: Да / Нет
15. Имел статус безработного или ищущего работу в
период, за который рассчитывается среднедушевой доход Да / Нет
семьи:
16. Освобожден(а) из мест лишения свободы в период, за
который рассчитывается среднедушевой доход семьи: Да / Нет
_______________________________________________________
(субъект Российской Федерации, в котором гражданин
отбывал наказание)
17. Отбывает наказание в виде лишения свободы: Да / Нет
_______________________________________________________
(субъект Российской Федерации, в котором гражданин
отбывал наказание)
Сведения о детях заявителя
1. Фамилия: _____________________________________________________________
2. Имя: _________________________________________________________________
3. Отчество: ____________________________________________________________
4. СНИЛС: _______________________________________________________________
5. Гражданство: _________________________________________________________
6. Реквизиты актовой записи о рождении (номер, дата и наименование
органа, составившего запись): ___________________________________________
_________________________________________________________________________
7. Сведения о документе, удостоверяющем личность ________________________
_________________________________________________________________________
(вид, дата выдачи, реквизиты)
8. Дата рождения (дд.мм.гггг): __________________________________________
9. Место рождения: ______________________________________________________
Дополнительные сведения
10. Имеет статус инвалида: Да / Нет
11. Обучается в образовательном учреждении среднего
профессионального и высшего образования по очной форме Да / Нет
обучения
12 Освобожден(а) из мест лишения свободы в период, за
который рассчитывается среднедушевой доход семьи: Да / Нет
_______________________________________________________
(субъект Российской Федерации, в котором гражданин
отбывал наказание)
13. Отбывает наказание в виде лишения свободы: Да / Нет
_______________________________________________________
(субъект Российской Федерации, в котором гражданин
отбывал наказание)
/--\ Заявитель или члены его семьи получали доходы, полученные от
| | источников за пределами Российской Федерации в период, за который
\--/ рассчитывается среднедушевой доход семьи.
/--\ Заявитель или члены его семьи младше 23 лет и обучались в
| | образовательном учреждении среднего общего или профессионального и
\--/ высшего образования по очной форме обучения и не получали стипендию
в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи.
/--\ Заявитель или члены его семьи в период, за который рассчитывается
| | среднедушевой доход семьи, получали стипендию, выплачиваемую лицам,
\--/ обучающимся в профессиональных образовательных организациях и
образовательных организациях высшего образования, аспирантам,
обучающимся по очной форме по программам подготовки
научно-педагогических кадров, докторантам образовательных
организаций высшего образования и научных организаций и лицам,
обучающимся в духовных образовательных организациях, а также
компенсационных выплат указанным категориям граждан в период их
нахождения в академическом отпуске по медицинским показаниям.
/--\ образования и научных организаций и лицам, обучающимся в духовных
| | образовательных организациях, а также компенсационных выплат
\--/ указанным категориям граждан в период их нахождения в
академическом отпуске по медицинским показаниям.
/--\ Заявитель или члены его семьи проходили военную службу по призыву и
| | были демобилизованы в период, за который рассчитывается
\--/ среднедушевой доход семьи.
/--\ Заявитель или члены его семьи проходят военную службу по призыву,
| | являются военнослужащим, обучающимися в военных профессиональных
\--/ организациях и военных образовательных организациях высшего
образования и не заключившими контракт о прохождении военной службы.
/--\
| | Заявитель или члены его семьи являются судьями, вышедшими в
\--/ отставку.
/--\ Заявитель или члены его семьи получали компенсации, выплачиваемые
| | государственным органом или общественным объединением за время
\--/ исполнения государственных или общественных обязанностей.
/--\
| | Заявитель или члены его семьи находятся на полном государственном
\--/ обеспечении (за исключением детей, находящихся под опекой).
/--\ Заявитель или члены его семьи проходили в период, за который
| | рассчитывается среднедушевой доход семьи, лечение длительностью
\--/ свыше 3 вследствие чего временно не могут осуществлять трудовую
деятельность.
/--\ Заявитель или члены его семьи имеют в собственности жилое помещение
| | (часть отдельного изолированного жилого помещения в квартире),
\--/ занимаемое заявителем и (или) членом его семьи, страдающим тяжелой
формой хронического заболевания, указанного в перечне, предусмотренном
пунктом 4 части 1 статьи 51 Жилищного кодекса Российской Федерации, при
котором совместное проживание с ним в соответствии с законодательством
невозможно, а также жилое помещение, признанное в установленном порядке
непригодным для проживания.
/--\
| | Заявитель или члены его семьи находятся на принудительном лечении
\--/ по решению суда.
/--\ Заявитель или члены его семьи получали доходы от занятий
| | предпринимательской деятельностью, включая доходы, полученные в
\--/ результате деятельности крестьянского (фермерского) хозяйства, в том
числе без образования юридического лица.
/--\ Заявитель или члены его семьи осуществляли свою деятельность в
| | рамках налоговых режимов "упрощенная система налогообложения" (в
\--/ случае, если гражданин выбрал в качестве объекта налогообложения
доходы),"система налогообложения в виде единого налога на вмененный
доход для отдельных видов деятельности", "патентная система
налогообложения".
/--\ Заявитель или члены его семьи доходы по договорам авторского
| | заказа, об отчуждении исключительного права на результаты
\--/ интеллектуальной деятельности.
/--\ Заявитель или члены его семьи доходы от осуществления частной
| | практики и доходы, полученные в рамках применения специального
\--/ налогового режима "Налог на профессиональный доход".
/--\ Заявитель или члены его семьи получали единовременное пособие при
| | увольнении с военной службы, службы в учреждениях и органах
\--/ уголовно-исполнительной системы Российской Федерации, органах
федеральной службы безопасности, органах государственной охраны,
органах внутренних дел Российской Федерации, таможенных органах
Российской Федерации, войсках национальной гвардии Российской Федерации,
органах принудительного исполнения Российской Федерации, Главном
управлении специальных программ Президента Российской Федерации, а также
из иных органов, в которых законодательством Российской Федерации
предусмотрено прохождение государственной службы, связанной с
правоохранительной деятельностью.
/--\ Заявитель или члены его семьи получали пенсии для лиц, проходящих
| | проходившими) военную службу, службу в учреждениях и органах
\--/ уголовно-исполнительной системы Российской Федерации, органах
федеральной службы безопасности, органах государственной охраны,
органах внутренних дел Российской Федерации, таможенных органах
Российской Федерации, войсках национальной гвардии Российской Федерации,
органах принудительного исполнения Российской Федерации, Главном
управлении специальных программ Президента Российской Федерации, а также
в иных органах, в которых законодательством Российской Федерации
предусмотрено прохождение государственной службы, связанной с
правоохранительной деятельностью.
/--\
| | К заявителю или членам его семьи применены меры пресечения в виде
\--/ заключения под стражу.
/--\ Заявитель и члены его семьи заявителя имеют в собственности здания
| | с назначением "жилое" и "жилое строение", помещения с назначением
\--/ "жилое" и "жилое помещение", здание с назначением "жилой дом",
земельные участки, выданные в рамках предоставления мер социальной
поддержки органом социальной защиты субъекта Российской Федерации
многодетной семье, а также земельные участки, предоставленные в
соответствии с Федеральным законом "Об особенностях предоставления
гражданам земельных участков, находящихся в государственной или
муниципальной собственности и расположенных на территориях субъектов
Российской Федерации, входящих в состав Дальневосточного федерального
округа, и о внесении изменений в отдельные законодательные акты
Российской Федерации".
/--\ Заявитель или члены его семьи имеют в собственности
| | автотранспортное (мототранспортное) средство, выданное в рамках
\--/ предоставления мер социальной поддержки органом социальной защиты
субъекта Российской Федерации.
/--\
| | Ежемесячную выплату прошу выплачивать через кредитную организацию
\--/
Наименование кредитной организации ______________________________________
БИК кредитной организации ______________________________________
ИНН кредитной организации ______________________________________
КПП кредитной организации ______________________________________
Номер счета заявителя ______________________________________
/--\
| | Ежемесячную выплату прошу выплачивать через почтовое отделение
\--/
Адрес получателя ______________________________________________
Номер почтового отделения ______________________________________________
Дата Подпись заявителя
Дата Подпись специалиста
Даю согласие на обработку Оператором своих персональных данных,
включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение
(обновление, изменение), извлечение, использование, передачу,
(распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование,
удаление, уничтожение персональных данных.
Подтверждаю, что ознакомлен (а) с положениями Федерального закона
от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в
области защиты персональных данных мне разъяснены.
"____" ______________ 20 г. __________________ ___________________
Подпись Ф.И.О.
Сведения о детях заявителя
Фамилия: _________________________________________________
Имя: _________________________________________________
Отчество: _________________________________________________
СНИЛС: _________________________________________________
Гражданство: _________________________________________________
Реквизиты актовой записи о рождении (номер, дата и наименование органа,
составившего запись): ___________________________________________________
_________________________________________________________________________
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи,
реквизиты) ______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Дата рождения (дд.мм.гггг): _____________________________________________
Место рождения: _________________________________________________________
Дополнительные сведения
Имеет статус инвалида: Да / Нет
Обучается в образовательном учреждении среднего
профессионального и высшего образования по очной форме Да / Нет
обучения
Освобожден(а) из мест лишения свободы в период, за
который рассчитывается среднедушевой доход семьи: Да / Нет
_______________________________________________________
(субъект Российской Федерации, в котором гражданин
отбывал наказание)
Отбывает наказание в виде лишения свободы: Да / Нет
_______________________________________________________
(субъект Российской Федерации, в котором гражданин
отбывал наказание)
Сведения о детях заявителя
Фамилия: ____________________________________________________
Имя ____________________________________________________
Отчество: ____________________________________________________
СНИЛС: ____________________________________________________
Гражданство: ____________________________________________________
Реквизиты актовой записи о рождении (номер, дата
_________________________________________________________________________
и наименование органа, составившего запись):
Сведения о документе, удостоверяющем личность ___________________________
_________________________________________________________________________
(вид, дата выдачи, реквизиты)
Дата рождения (дд.мм.гггг): _____________________________________________
Место рождения: _________________________________________________________
Дополнительные сведения
Имеет статус инвалида: Да / Нет
Обучается в образовательном учреждении среднего
профессионального и высшего образования по очной форме Да / Нет
обучения
Освобожден(а) из мест лишения свободы в период, за
который рассчитывается среднедушевой доход семьи: Да / Нет
_______________________________________________________
(субъект Российской Федерации, в котором гражданин
отбывал наказание)
Отбывает наказание в виде лишения свободы: Да / Нет
_______________________________________________________
(субъект Российской Федерации, в котором гражданин
отбывал наказание)
|
<< Назад |
Приложение 2 >> Приложение 2 |
|
|
Содержание Постановление Городской Управы г. Калуги от 29 июля 2021 г. N 274-п "О внесении изменений в постановление Городской Управы... |