Приложение. Заявление о предоставлении муниципальной услуги (для физических лиц)

Приложение
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление гражданам
в безвозмездное пользование
земельных участков, находящихся
в государственной и муниципальной
собственности и расположенных
в Арктической зоне
Российской Федерации"

N запроса
			Орган, обрабатывающий запрос на предоставление услуги

Данные заявителя

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи
ИНН

Адрес регистрации заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус	Квартира

Адрес места жительства заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус	Квартира
Контактные данные

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить в безвозмездное пользование земельный участок

Кадастровый номер земельного участка ___________________________________;

площадь земельного участка _____________________________________________;

адрес (местоположение) земельного участка ______________________________;

иное ___________________________________________________________________;

для _____________________________________________________________________

           (указать цель использования земельного участка)

_________________________________________________________________________

Дополнительная информация о земельном участке (при наличии):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Представлены следующие документы

1
2
3
Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус	Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус	Квартира

Контактные данные

________________________                _________________________________

         Дата                                      Подпись/ФИО