Приложение. Петиционный лист

Приложение
к Положению о порядке
назначения и проведения собраний,
конференций (собраний делегатов)
и их полномочиях в Славском
городском округе

Петиционный лист

____________________________________________________________________

  (наименование сельского населённого пункта, улицы, N дома и т.д.)

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу о выдвижении

____________________________________________________________________

                       (Ф.И.О. адрес делегата)

____________________________________________________________________

делегатом на конференцию жителей по вопросу ________________________

                                             (формулировка вопроса

                                                    (вопросов)

____________________________________________________________________

N п.п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Адрес места жительства	Дата подписания	Подпись

Петиционный лист удостоверяю _______________________________________

                          (Фамилия, имя,

____________________________________________________________________

                     отчество, дата рождения,

____________________________________________________________________

               место жительства собиравшего подписи)

____________________________________________________________________

                         (Подпись и дата)

Уполномоченный инициативной группы _________________________________

                            (Фамилия,

____________________________________________________________________

          имя, отчество, дата рождения, место жительство

____________________________________________________________________

               уполномоченного инициативной группы)

                         (Подпись и дата)