Приложение N 2. Заявление о предоставлении субсидии

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление субсидий
сельскохозяйственным
товаропроизводителям на компенсацию
части стоимости агрохимического
обследования пашни"

                                            Главе администрации

                                 ________________________________________

                                 (наименование муниципального образования

                                         __________________________

                                                 (Ф.И.О.)

                                Заявление

                        о предоставлении субсидии

  _____________________________________________________________________

  (полное наименование заявителя, название муниципального образования)

     ОГРН _____________________ дата присвоения ОГРН ____________________

          (кроме граждан, ведущих личное подсобное хозяйство)

     Паспорт серия _____ N _______ кем и когда выдан ____________________

     Дата рождения ______________________________________________________

                     (для индивидуальных предпринимателей)

     ИНН ________________________ КПП (при наличии) _____________________

     Расчетный счет N _________________ в _______________________________

     БИК _________ Корреспондентский счет N _____________________________

     Юридический адрес __________________________________________________

     Почтовый адрес (место нахождения) __________________________________

     Место       осуществления       производственной        деятельности

_________________________________________________________________________

     (регион,    муниципальное    образование,         населенный пункт)

_________________________________________________________________________

     Телефон (_____)__________ Факс ____________ E-mail _________________

     Контактное лицо (Ф.И.О., должность, телефон) _______________________

     Прошу  предоставить  субсидию   на   компенсацию   части   стоимости

агрохимического  обследования  пашни  в  соответствии  с   постановлением

________________________ от __________ N ________________________________

                (заполняется структурным подразделением)

"Об   утверждении    Положения  о    порядке  и  условиях  предоставления

субсидий сельскохозяйственным товаропроизводителям на  компенсацию  части

стоимости  агрохимического  обследования  пашни"  (далее  -   Положение о

порядке        предоставления                 субсидии)         в размере

________________________________ рублей __ копеек.

     Настоящим подтверждаю, что _________________________________________

                                         (наименование заявителя)

является    сельскохозяйственным    товаропроизводителем,     который  по

состоянию на дату не  ранее  30  календарных  дней,   предшествующих дате

подачи заявки, не является:

     иностранным юридическим лицом, а также российским юридическим лицом,

в  уставном  (складочном)  капитале  которого  доля  участия  иностранных

юридических лиц, местом  регистрации  которых  является   государство или

территория, включенные в утверждаемый Министерством  финансов  Российской

Федерации перечень  государств  и  территорий,  предоставляющих  льготный

налоговый режим налогообложения и (или) не предусматривающих раскрытия  и

предоставления информации при проведении  финансовых  операций  (офшорные

зоны) в отношении таких юридических  лиц,  в  совокупности   превышает 50

процентов;

     лицом, имеющим просроченную задолженность по возврату в областной  и

(или) местный бюджеты субсидий и иную  просроченную  задолженность  перед

областным и (или) местным бюджетами;

     лицом, осуществляющим производственную  деятельность  на  территории

_____________________________________________________ Ростовской области;

     (наименование муниципального образования)

получателем   средств   из  местного  и  (или)  областного   бюджетов, из

которого (ых) планируется  предоставление  субсидии  в     соответствии с

муниципальным  правовым  актом  и  (или)  правовым  актом   Правительства

Ростовской области и не планирую  получать  субсидию  на  основании  иных

муниципальных правовых актов и  (или)  иных  нормативных  правовых  актов

Правительства  Ростовской  области   на   компенсацию   части   стоимости

агрохимического обследования пашни.

     лицом,   деятельность    которого    приостановлена    в    порядке,

предусмотренном законодательством Российской Федерации.

     лицом, осуществляющим производственную деятельность не на территории

на территории _______________________________________ Ростовской области;

            (наименование муниципального образования)

     Настоящим подтверждаю достоверность представленных в составе  заявки

сведений     и     согласие     на              публикацию (размещение) в

информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" информации  об  итогах

отбора, на  включение  в  сводную  отчётность  по  Ростовской   области и

представление в Минсельхоз России промежуточной (квартальной)  и  годовой

отчетности о финансово-экономическом  состоянии  по  формам  и  в  сроки,

установленные Соглашением.

     Опись документов, предусмотренных Порядком, прилагаю на ____ л. в  1

экз.

     В случае включения _________________________________________________

                                     (наименование заявителя)

в    Реестр  получателей   субсидий   и  получения  для   подписания двух

экземпляров Соглашения обязуюсь в  течение  3  рабочих  дней  со   дня их

получения подписать и представить Соглашение в структурное  подразделение

органа местного самоуправления или в МФЦ.

     Непредставление ____________________________________________________

                                    (наименование заявителя)

подписанного   экземпляра   Соглашения  в установленный срок подтверждает

отказ от заключения Соглашения и отсутствие претензий по поводу невыплаты

субсидии.

     В случае неполной выплаты субсидии в связи  с  уменьшением  и  (или)

недостаточностью средств, предусмотренных местным бюджетом,

     __________________________________________ претензий имеет/не имеет.

               (наименование заявителя)             (нужное подчеркнуть)

     Обязательно отметить:

     выдачу  Соглашения  или  уведомления  об  отказе  в   предоставлении

субсидии осуществить:

     (выбранное отметить знаком: V)

/-\

\-/  -  структурное   подразделение   органа   местного   самоуправления,

ответственное за предоставление услуги;

/-\

\-/  - МФЦ по месту обращения (возможно только  при  подаче   заявления и

документов в МФЦ);

/-\

\-/  - посредством ЕПГУ.

_________________________/_____________________/_____________________

      (должность)        (подпись руководителя)      ( Ф.И.О.)

М.П. (при наличии)

"___" ____________20____года