Приложение N 3. Опросный лист к заявлению о предоставлении муниципальной услуги "Выдача разрешений на снос зеленых насаждений"

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешений на снос
зеленых насаждений"

Опросный лист
к заявлению о предоставлении муниципальной услуги "Выдача разрешений на снос зеленых насаждений"

Сведения о получателе муниципальной услуги
Фамилия, Имя, Отчество
(если имеется) или полное наименование организации - получателя муниципальной услуги
Адрес места нахождения зеленых насаждений, предполагаемых к сносу
Орган публичный власти, выдавший разрешение на строительство объекта капитального строительства, в случае, если заявление о предоставлении муниципальной услуги подано в связи с осуществлением строительства, реконструкции объекта капитального строительства (полное название органа, выдавшего разрешение на строительство объекта капитального строительства, фамилия и инициалы должностного лица, подписавшего данное разрешение)
Реквизиты предписания органа государственного санитарно-эпидемиологического надзора в случае, если снос зеленых насаждений предполагается в соответствии с предписанием органа государственного санитарно-эпидемиологического надзора об обеспечении санитарно-эпидемиологических требований к освещенности и инсоляции жилых и иных помещений, зданий (дата, исходящий номер, полное название органа, выдавшего предписание, фамилия и инициалы должностного лица подписавшего предписание)
(подпись)			(Ф.И.О.)
"___" ___________ 20__ г.