Приложение 3. Заявка на получение субсидии на финансовое обеспечение затрат некоммерческой организации на организацию проведения общественно-значимых мероприятий в сфере образования, науки и молодежной политики

Приложение 3
к Порядку предоставления субсидии
на финансовое обеспечение затрат
некоммерческой организации на организацию
проведения общественно-значимых мероприятий
в сфере образования, науки и молодежной политики

Заявка
на получение субсидии на финансовое обеспечение затрат некоммерческой организации на организацию проведения общественно-значимых мероприятий в сфере образования, науки и молодежной политики

Получатель:
(полное наименование НКО)
Сокращенное наименование НКО
Организационно-правовая форма
Дата регистрации организации (при создании до 1 июля 2002 года)
Дата внесения записи о создании в Единый государственный реестр юридических лиц (при создании после 1 июля 2002 года)
Основной государственный регистрационный номер
Код по общероссийскому классификатору продукции (ОКПО)
Код(ы) по общероссийскому классификатору видов экономической деятельности (ОКВЭД)
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
Код причины постановки на учет (КПП)
Номер расчетного счета
Наименование банка
Банковский идентификационный код (БИК)
Номер корреспондентского счета
Адрес (место нахождения) постоянно действующего органа НКО
Почтовый адрес
Телефон
Сайт в сети Интернет
Адрес электронной почты
Наименование должности руководителя
Фамилия, имя, отчество руководителя
Численность работников
Численность добровольцев
Численность учредителей (участников, членов)
Общая сумма денежных средств, полученных НКО в предыдущем году, из них:
взносы учредителей (участников, членов)
гранты и пожертвования юридических лиц
пожертвования физических лиц
средства, предоставленные из федерального бюджета, бюджетов субъектов Российской Федерации, местных бюджетов
доход от целевого капитала

Информация о видах деятельности, осуществляемых НКО
Информация о программе (проекте), представленном в составе заявки на получение субсидии на финансовое обеспечение затрат некоммерческой организации на организацию проведения общественно-значимых мероприятий в сфере образования, науки и молодежной политики
Наименование программы (проекта)
Наименование органа управления НКО, утвердившего программу (проект)
Дата утверждения программы (проекта)
Сроки реализации программы (проекта)
Сроки реализации мероприятий программы (проекта), для финансового обеспечения которых запрашивается субсидия
Общая сумма планируемых расходов на реализацию программы (проекта)
Запрашиваемый размер субсидии
Предполагаемая сумма софинансирования программы (проекта)
Необходимость оказания информационной поддержки программы (проекта)

Краткое описание мероприятий программы (проекта), для финансового обеспечения которых запрашивается субсидия

Достоверность информации в настоящей заявке, представленной на участие в конкурсном отборе, подтверждаю.

С условиями конкурсного отбора и порядка предоставления субсидии ознакомлен (на) и согласен (на). Даю согласие на обработку персональных данных, указанных в заявке.

Приложение: на ________ листах в единственном экземпляре.

    _________________________   _________  _______________________

    (наименование должности     (подпись)    (фамилия, инициалы)

    руководителя организации)

"___" __________ 20___ г.

М.П.