Приложение 4. Форма согласия на обработку персональных данных

Приложение 4

к постановлению администрации

Левокумского муниципального округа

Ставропольского края "Об утверждении

Положения об Общественном свете

Левокумского муниципального округа

Ставропольского края"

Форма

Согласие
на обработку персональных данных

Я, ______________________________________________________,

паспорт _____________________ выдан ___________________________,

(серия, номер) (когда и кем выдан)

адрес регистрации: ______________________________________________, даю свое согласие на обработку моих персональных данных, относящихся исключительно к перечисленным ниже категориям персональных данных: фамилия, имя, отчество; пол; дата рождения; номер мобильного телефона.

Я даю согласие на использование персональных данных исключительно в целях формирования состава Общественного совета Левокумского муниципального округа Ставропольского края.

Настоящее согласие представляется мной на осуществление действий с моими персональными данными, которые необходимы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, передачу третьим лицам для осуществления действий по обмену информацией, обезличивание, блокирование персональных данных, а также осуществление любых иных действий, предусмотренных действующим законодательством Российской Федерации.

Я проинформирован, что администрация Левокумского муниципального округа гарантирует обработку моих персональных данных в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации как неавтоматизированным, так и автоматизированным способами.

Данное согласие действует до достижения целей обработки персональных данных или до дня отзыва в письменной форме.

Данное согласие может быть отозвано в любой момент по моему письменному заявлению.

Я подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую по собственной воле и в своих интересах.

"____" _____________ 20___ г. _____________/ __________________

                                (подпись)  (расшифровка подписи)