Приложение 3. Согласие на обработку персональных данных

Приложение 3
к порядку

Согласие на обработку персональных данных

Я (далее - субъект), _________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), адрес субъекта персональных данных, номер основного документа, удостоверяющего его личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе или фамилию, имя, отчество (последнее - при наличии), адрес представителя субъекта персональных данных, номер основного документа, удостоверяющего его личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе, реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия этого представителя (при получении согласия от представителя субъекта персональных данных)) в целях участия в отборе на получение субсидии на возмещение части затрат на строительство и (или) реконструкцию систем инженерной инфраструктуры для развития жилищного строительства на территории Сургутского района, даю согласие администрации Сургутского района, расположенной по адресу: г. Сургут, ул. Энгельса, д. 10, департаменту строительства и земельных отношений администрации Сургутского района, расположенной по адресу: Сургут, ул. Мелик-Карамова 37/1 (далее - оператор) на обработку персональных данных, а именно:

- фамилия, имя, отчество (при наличии), дата и место рождения;

- паспортные данные или данные иного документа, удостоверяющего личность;

- место жительства (пребывания);

- номера телефона;

- адрес электронной почты;

- сведения об имуществе (системах инженерной инфраструктуры);

- сведения об идентификационном номере налогоплательщика;

- банковские реквизиты для перечисления денежных средств.

Перечень действий с персональными данными, на совершение которых дается согласие:

- сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение) персональных данных (в электронном виде и на бумажном носителе);

- использование, обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных;

- использование персональных данных в связи с предоставлением субсидии;

- передача персональных данных субъекта в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации;

- публикацию (размещение) в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет"

при этом общее описание вышеуказанных способов обработки персональных данных приведено в Федеральном законе от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Оператор вправе обрабатывать персональные данные как с использованием средств автоматизации, так и без использования таких средств.

Оператор имеет право во исполнение своих обязательств по предоставлению субсидии на возмещение части затрат на строительство и (или) реконструкцию систем инженерной инфраструктуры для развития жилищного строительства на территории Сургутского района на обмен (прием и передачу) моими персональными данными с органами государственной власти и местного самоуправления с использованием машинных носителей или по каналам связи с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа.

Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва.

Порядок отзыва настоящего согласия - по личному заявлению субъекта.

    Подпись субъекта - участника отбора

    (или лица уполномоченного на осуществление

    действий от имени участника отбора

    с указанием номера и даты доверенности)

                               ___________________/________________

                                     (подпись)      (расшифровка

Дата _________________

М.П. (при наличии)